Гемолітичні анемії, EUROLAB, Гематологія

Анемія, коли він процес руйнування еритроцитів переважає над процесом регенерації, називається гемолітичної .

Природна загибель еритроциту (еритродієрез) відбувається через 90-120 днів після його народження в судинних просторах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у синусоїдах селезінки і значно рідше безпосередньо в кровоносному руслі. При гемолітичній анемії спостерігається передчасне руйнування (гемоліз) еритроцитів. Стійкість еритроциту до різних впливів внутрішнього середовища обумовлена як структурними білками клітинної мембрани (спектрин, анкірін, білок 4,1 та ін), так і її ферментним складом, крім того, нормальним гемоглобіном та фізіологічними властивостями крові та інших середовищ, у яких циркулює еритроцит . При порушенні властивостей еритроциту або зміні середовища його перебування він передчасно руйнується в кровоносному руслі або в ретикулогістіоцитарній системі різних органів, насамперед селезінки.

Класифікація гемолітичних анемій

Зазвичай виділяють спадкові та набуті гемолітичні анемії, оскільки вони мають різні механізми розвитку та відрізняються підходом до лікування. Рідше класифікують гемолітичні анемії за наявністю або відсутністю імунопатології, розрізняючи аутоімунні та неімунні гемолітичні анемії, до яких відносяться вроджені гемолітичні анемії, набуті гемолітичні анемії у хворих на цироз печінки, а також за наявності протезів серцевих клапанів і так звана марша.

Гемолітичним анеміям властивий ряд ознак, що виділяють їх із анемій іншого походження. Насамперед, це гіперрегенераторні анемії, що протікають з гемолітичною жовтяницею та спленомегалією. Високий ретикулоцитоз пригемолітичним анеміям обумовлений тим, що при розпаді еритроцитів утворюються всі необхідні елементи для побудови нового еритроциту і, як правило, відсутній дефіцит еритропоетину, вітаміну В12, фолієвої кислоти та заліза. Руйнування еритроцитів супроводжується збільшенням вмісту у крові вільного білірубіну; коли його рівень перевищує 25 мкмоль/л, з'являється істеричність склер та шкірних покривів. Збільшення селезінки (спленомегалія) – результат гіперплазії її ретикулогістіоцитарної тканини, обумовленої підвищеним гемолізом еритроцитів. Загальноприйнятої класифікації гемолітичних анемій немає.

Спадкові гемолітичні анемії.

А. Мембранопатії внаслідок порушення структури білка мембрани еритроциту:

Мікросфероцитоз; еліптоцитоз; стоматоцитоз; піропойкілоцитоз
Порушення ліпідів мембрани еритроцитів: акантоцитоз, дефіцит активності лецитин-холестерин-ацилтрансферази, збільшення вмісту лецитину в мембрані еритроцитів, дитячий інфантильний пікноцитоз

Дефіцит ферментів пентозофосфатного циклу
Дефіцит активності ферментів гліколізу
Дефіцит активності ферментів обміну глутатіону
Дефіцит активності ферментів, що у використанні АТФ
Дефіцит активності рибофосфатпірофосфаткінази
Порушення активності ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів

Зумовлені аномалією первинної структури гемоглобіну
Викликані зниженням синтезу поліпептидних ланцюгів, що входять до складу нормального гемоглобіну.
Зумовлені подвійним гетерозиготним станом
Аномалії гемоглобіну, що не супроводжуються розвитком захворювання

Набуті гемолітичні анемії

А. Імунні гемолітичні анемії:

Гемолітичні анемії,пов'язані з впливом антитіл: ізоімунні, гетероімунні, трансімунні
Аутоімунні гемолітичні анемії: з неповними тепловими аглютинінами, з тепловими гемолізинами, з повними холодовими аглютинінами, пов'язані з двофазними холодовими гемолізинами
Аутоімунні гемолітичні анемії з антитілами проти антигену нормоцитів кісткового мозку

Б. Гемолітичні анемії, пов'язані із зміною мембран, обумовлені соматичною мутацією: ПНГ

В. Гемолітичні анемії, пов'язані з механічним ушкодженням оболонки еритроцитів

Г. Гемолітичні анемії, пов'язані з хімічним ушкодженням еритроцитів (свинець, кислоти, отрути, алкоголь)

Д. Гемолітичні анемії на фоні дефіциту вітамінів Е та А

Е. Гемолітичні анемії, зумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами (малярія)

На етапі клінічного аналізу крові лікар-лаборант вивчає морфологію еритроцитів. При цьому можуть бути виявлені різні її зміни: мікро-, сферо-, овало-, еліпто-, стомато-, аканто-, піропікноцитоз, мішеневидність еритроцитів, що дає підстави припустити один з варіантів мембранопатії, а мішеневидність еритроцитів характерна для таласемії. За наявності в еритроцитах тілець Гейнца-Ерліха на тлі анізопойкілоцитозу можна припустити один із варіантів спадкової ферментопатії. При серповидноклітинній гемолітичній анемії проводять метабісульфітну пробу або пробу з герметизацією краплі крові, що дозволяє збільшити число серповидних еритроцитів і тим самим полегшує діагностику. Внутрішньосудинний гемоліз проявляється наявністю фрагментованих еритроцитів, кількість яких іноді досягає 100%, що спостерігається при ДВС-синдромі, що супроводжує багато тяжких захворювань, а також при отруєнні гемолітичною отрутою,маршевому гемолізі та при штучному клапані серця. Таким чином, змінена морфологія еритроцитів, характерна для тих чи інших варіантів гемолітичної анемії, дозволяє обґрунтувати подальший діагностичний пошук.

Вже при першому знайомстві з хворим на анемію доцільно з'ясувати його приналежність до тієї чи іншої етнічної групи, оскільки відомо, що азербайджанці, жителі, що населяють Дагестан, грузини та горські євреї частіше хворіють на спадкову гемолітичну анемію. Слід розпитати хворого, чи немає серед його кровних родичів хворих на анемію, коли у нього з'явилися перші симптоми анемії, коли вперше було встановлено діагноз анемії. Про спадковий характер гемолітичної анемії іноді свідчить наявність жовчнокам'яної хвороби, діагностованої у хворого або його родичів у молодому віці (гіпербілірубінемія може сприяти каменеутворенню у жовчному міхурі та протоках).

При фізикальному обстеженні хворих із спадковою гемолітичною анемією у частині випадків виявляють зміни кісткового скелета, будови черепа. Сукупність даних анамнезу, результатів фізикального та лабораторного досліджень дозволяє визначити гемолітичний характер анемії. Подальше дослідження спрямоване уточнення основного патогенетичного ланки гемолітичної анемії.

Частина еритроцитів руйнується в кровоносному руслі та в нормі. При цьому вільний гемоглобін зв'язується з білками плазми: гаптоглобіном, гемопексином, альбуміном. Комплекси, що утворилися, захоплюються гепатоцитами, а потім видаляються клітинами ретикулогістіоцитарної системи. Якщо руйнування еритроцитів відбувається безпосередньо в кровоносному руслі, а кількість вільного білірубіну перевищує гемоглобінзв'язуючу ємність гаптоглобіну, то вільнийгемоглобін проникає з крові в сечу через гломерулярний бар'єр нирок: виникає гемоглобінурія, і сеча набуває темного забарвлення.