Геморой та парапроктит

Травень 2017 (1)
Серпень 2016 (1)
Лютий 2015 (1)
Січень 2015 (1)
Грудень 2014 (2)
Жовтень 2014 (2)
Серпень 2014 (1)
Травень 2014 (1)
Березень 2014 (1)
Січень 2014 (1)
Грудень 2013 (2)
Листопад 2013 (2)
Жовтень 2013 (3)
Січень 2013 (3)

Новини Ttarget

Геморой та парапроктит

- Парапроктит - це запалення навколопрямокишкової клітковини. Зустрічається із частотою 5 хворих на 1000 осіб.

- Чи можливий розвиток парапроктиту у пацієнтів з гемороєм?

- Так можливо. Оскільки серед пацієнтів із захворюваннями прямої кишки, до яких входить і геморой, у 15% випадків розвивається парапроктит.

- Розкажіть, які причини парапроктиту і як він розвивається?

- Істинний парапроктит, на відміну від банального фурункула або абсцесу, що виникає при інфікуванні зовні, є гнійно-запальним процесом, при якому інфекція проникає в тканини навколопрямокишкової області з просвіту прямої кишки, а саме, усть анальних залоз, розташованих на дні анальних крипт. Первинно запалюється одна з найбільш глибоких морганієвих крипт з утворенням абсцесу криптогландулярного, який іноді мимоволі розкривається або в просвіт прямої кишки, або назовні. Значно частіше такий абсцес розкривається хірургічним шляхом.

- Які причини інфікування анальних залоз?

— Серед причин інфікування залоз найчастішими є геморой та анальна тріщина, хоча найчастіше відбувається це без видимих причин. Попередниками парапроктиту можуть бути: періодичний анальний свербіж, нерізкі болі під час та після випорожнення, проноси, запори. ТакимТаким чином, першопричиною парапроктиту є інфікування та запалення анальних залоз та відповідних морганієвих крипт. Тому просте розтин гнійника зовні, без санації запаленої ділянки анального каналу (тобто внутрішнього отвору абсцесу), не призводить до стійкого одужання, а тягне за собою формування хронічного парапроктиту або нориці прямої кишки.

— Які види парапроктиту відрізняють і чого це залежить?

- Розрізняютьгострий тахронічний парапроктит, які є стадіями одного й того ж захворювання. Первинно розвивається гострий парапроктит, при якому інфекція з прямої кишки по протоках анальних залоз може швидко проникати в один з параректальних клітинних просторів, підшкірний або підслизовий шар, тому відповідно локалізації (знаходження) гнійного вогнища гострий парапроктит класифікується як (рис.

1. підшкірний (рис.2); 2. підслизовий (рис. 3); 3. підшкірно-підслизовий ішіоректальний (сіднично-прямокишковий) (рис. 4); 4. пельвіоректальний (тазово-прямокишковий) (рис. 5); 5. ретроректальний (позадипрямокишковий); 6. підковоподібний передній та задній (з перемичкою між гнійними порожнинами спереду та позаду прямої кишки відповідно) (рис. 6).

Мал. 1. Класифікація гострого парапроктиту з локалізації.

Мал. 2. Гострий підшкірний парапроктит.

Мал. 3. Гострий підшкірно-підслизовий парапроктит (зонд проведений через внутрішній отвір анальну крипту).

Мал. 4. Гострий ішеоректальний парапроктит.

Мал. 5. Гострий пельвіоректальний парапроктит.

Мал. 4. Гострий ішеоректальний парапроктит.

Мал. 6. Гострийпідковоподібний (задній) парапроктит.

- Які прояви гострого парапроктиту?

— Існують загальні ознаки для всіх видів гострого парапроктиту та специфічні ознаки залежно від глибини розташування запального процесу. До загальних ознак відносять: біль у проекції запального вогнища, що посилюється при пальпації (обмацуванні), ходьбі, кашлі, дефекації; загальне нездужання, явища інтоксикації (підвищення температури, озноб, частий пульс). До специфічних ознак поверхневих форм гострого парапроктиту: (підшкірного, підслизового, підшкірно-підслизового) відноситься превалювання місцевих проявів (локальна болючість, гіперемія (почервоніння), флюктуація (коливання гнійного вогнища)) над загальними (слабкістю, нездужанням, явищами). При глибоких формах гострого парапроктиту (ішіоректальному, пельвіоректальному, ретроректальному, підковоподібному) переважають загальні прояви над мізерно вираженими місцевими, що серйозно ускладнює діагностику захворювання.

— Як правильно визначити гострий парапроктит?

— Визначити внутрішній отвір гнійника на висоті запалення не завжди є можливим, а іноді й небезпечним. При пальцевому дослідженні визначається лише хвороблива, залучена до процесу стінка анального каналу. Для точної ідентифікації внутрішнього отвору використовується проба Заремба. Після пункції гнійника (а безпечніше після дренування та санації гнійника!) у його порожнину вводиться будь-який вітальний барвник (метиленова синь, діамантова зелень) з одночасним візуальним оглядом анального каналу за допомогою ректального дзеркала. Барвник з'являється в крипті, що відповідає внутрішньому отвору. Визначення внутрішнього отвору доцільно (але має виконуватися фахівцем!), бо вУ будь-якому випадку (буде або не буде сановано) потрібно точно знати його розташування, щоб згодом, якщо сформується свищ, було легше виконати радикальну планову операцію.

— Як лікувати гострий парапроктит?

— Радикальне (повне) хірургічне лікування гострого парапроктиту полягає в широкому розтині періанального абсцесу та ліквідації його внутрішнього отвору. Вирішення питання про застосування тієї чи іншої радикальної операції має прийматися тільки фахівцем-колопроктологом, а при надходженні хворого до загальнохірургічного стаціонару слід просто широко розкрити і дренувати гнійник на промежині і попередити хворого про можливий рецидив (повторну освіту) гнійника або утворенні нориці прямої кишки. Лікування нориці прямої кишки також повинно проводитися колопроктологом.

- Хронічний парапроктит (свищі прямої кишки) є наслідком мимовільно розкритий або паліативно (недостатньо) оперованого гострого парапроктиту. Після мимоволі розкрився, або паліативно оперованого гострого парапроктиту в анальному каналі залишається внутрішній отвір абсцесу. Воно, як правило, не гоїться або, набагато рідше гоїться неміцним рубцем. За несприятливих умов - запор, травма, їзда на велосипеді, мотоциклі і т.д. - Знову виникає запальний процес і все повторюється, причому зовнішній отвір може локалізуватися як в зоні старого післяопераційного рубця, що залишився після розрізу, так і в іншому місці. Майже у 2/3 хворих повного загоєння рани промежини не відбувається і формується прямокишковий свищ - хронічний парапроктит.

— Як проявляється хронічний парапроктит?

- Прояви захворювання (клініка) такі:

мізерні слизово-гнійні виділення із зовнішнього отвору свища;

періодичний анальний свербіж;

мацерація періанальної шкіри;

дискомфорт, іноді болі при дефекації.

— Як визначити (діагностувати) хронічний парапроктит під час огляду?

- Ретельний огляд колопроктолога з аноректальним клінічним обстеженням дозволяють діагностувати основні прояви захворювання (наявність зовнішнього отвору нориці з відокремленим, мацерацію періанальної шкіри навколо зовнішнього отвору та наявність гострого післяопераційного рубця) (рис. 7):

Мал. 7. Зовнішні свищеві отвори (на 10 годин).

При пальцевому дослідженні в анальному каналі в зоні зубчастої лінії визначається хворобливе точкове ущільнення тканин, що відповідає внутрішньому отвору свища. При ендоскопічному дослідженні (аноскопії, ректоскопії, огляді ректальним дзеркалом) діагностуються:

рубцева зміна однієї з крипт анального каналу;
виділення гною або слизу з внутрішнього отвору;
виділення вітального барвника із внутрішнього отвору при введенні його в зовнішній отвір свища;
виходження в просвіт кишки зонда, введеного в зовнішній отвір.

— Які види хронічного парапроктиту існують?

— В основі класифікації хронічного парапроктиту (параректальних нориці) лежить відношення ходу нориці до волокон сфінктера (стискача заднього проходу) (рис. 8, 9).

Мал. 8. Варіанти локалізації параректальних нориць.

Виділяють також передній і задній підковоподібний свищ прямої кишки:

інтрафінктерні нориці (підслизові — досередини від сфінктера)
чересфінктерні нориці (транссфінктерні)
екстрасфінктерні нориці:

1 ступеня складності (вузький внутрішній отвір без рубцевого процесу. Немає запальних явищ параректальної клітковини);2 ступеня складності (вузький або широкий внутрішній отвір з рубцевими змінами. Немає параректального запалення);3 ступеня складності (вузький відвід без рубцевих змін, але із запальним процесом параректальної клітковини);4 ступеня складності (вузький або широкий отвір з рубцевими змінами та параректальним запальним процесом).

Мал. 9. Екстрасфінктерні нориці I - IV ступенів складності.

— В'ячеславе Володимировичу, як відрізнити хронічний парапроктит від інших захворювань?

— Слід пам'ятати про цілу низку захворювань, проявами яких є наявність нориці в області промежини:

хронічне запалення епітеліального копчикового ходу;
кістозне тератоїдне утворення параректальної клітковини, що нагноилося;
остеомієліт кісток тазу;
парауретрит та простатит;
актиномікоз параректальної клітковини;
неспецифічний виразковий коліт;
хвороба Крона;
туберкульоз.

- Яке лікування хронічного парапроктиту?

Єдиним радикальним методом лікування хворих зі норицями прямої кишки є хірургічний (рис. 10, 11, 12, 13, 14, 15), при цьому вибір операції визначається ставленням ходу нориці до волокон сфінктера:

інтрафінктерні - операція Габріеля;
чересфінктерні - висічення нориці в просвіт прямої кишки з ушиванням дна рани - порції розсіченого зовнішнього сфінктера прямої кишки;
екстрасфінктерні - 1) висічення нориці з ушиванням його кукси в проміжній рані та задній дозованій сфінктеротомії (МетодРижиха); 2) висічення нориці з проведенням лігатури.

Мал. 10. Розсічення нориці у просвіт прямий кишки.

Мал. 11. Хірургічне лікування інтрафінктерних свищів» - висічення свища у просвіт прямої кишки (операція Габріеля).

Мал. 12. Хірургічне лікування чрессфінктерних нориць - висічення нориці у просвіт прямий кишки з ушиванням дна рани.

Рис.13. Хірургічне лікування екстрасфінктерних нориць — операція по Рижиху (висічення нориці до стінки прямої кишки і відсікання нориці біля стінки прямої кишки з ушиванням його кукси в проміжній рані).

Мал. 14. Хірургічне лікування екстрасфінктерних нориць прямої кишки з висіченням нориці та проведенням лігатури).

Мал. 15. Хірургічне лікування екстрасфінктерних нориць - виведення лігатури на 6 годин по циферблату та фіксація її.

— Велике спасибі вам, В'ячеславе Володимировичу, за змістовну бесіду. Розкажіть, на закінчення, про ваші рекомендації пацієнтам…

— Хочу рекомендувати пацієнтам із гострим та хронічним парапроктитом не займатися самолікуванням та не впадати у сильні переживання з приводу утворення свища прямої кишки після хірургічного лікування гострого парапроктиту. Такий варіант розвитку захворювання можливий. Після остаточного формування свища слід виконати радикальну операцію з його висічення (зазвичай через 3-6 місяців), бажано звернувшись до лікаря-колопроктолога.