Гестаційна трофобластична неоплазія (ГТН) - критерії діагностики, обстеження
Відстрочена діагностика злоякісноїгестаційної трофобластичної неоплазії(ГТН) погіршує результат захворювання та погано впливає на ефективність лікування. У всіх випадках розвитку злоякісної гестаційної трофобластичної неоплазії (ГТН) необхідне повне обстеження для виявлення метастазів та інших клінічно важливих прогностичних факторів.
Для визначення прогностичнихгрупта індивідуального підбору лікування існує кілька класифікацій. У 2000 році експерти FIGO переглянули систему стадування злоякісних гестаційних трофобластичних неоплазій (ГТН) з урахуванням прогностичних факторів, не пов'язаних з анатомічними особливостями поширення пухлинного процесу. Внесені зміни полегшують класифікацію окремих пацієнток.
Від 1/2 до 2/5 випадківГТН, що вимагають лікування, виникають після евакуації ППЗ або ППЗ. Оскільки лікування пацієнток проводять, орієнтуючись на рівень ХГ, а не гістологічне дослідження матеріалу після гістеректомії, точне поширення морфологічних уражень невідоме. Приблизно у 50-70% хворих на ГТН після евакуації ПЗ розвивається персистуючий або інвазивний ПЗ, у 30-50% - гестаційна хоріокарцинома.
Абсолютна більшість інших випадків злоякісноїгестаційної трофобластичної неоплазії(ГТН) припадає на гестаційну хоріокарцину після доношеної вагітності, мимовільного аборту та ектопічної вагітності.
Трофобластична пухлина плацентарного майданчика (ТОВП) - рідкісна форма ГТН, що виникає після вагітності, яка закінчилася будь-яким.результатом. Інвазивнийміхуровий занос(ПЗ) характеризується набряком ворсин хоріону з проліферацією трофобласту, що вторгається безпосередньо в міомстрій. Можливі метастази бульбашок замету, але, як правило, інвазивний ПЗ самостійно розсмоктується через багато місяців; для профілактики захворюваності та смертності, пов'язаної з перфорацією матки, кровотечею та інфекційними ускладненнями, призначають XT. Гестаційна хоріокарцинома – виключно епітеліальна злоякісна пухлина, що складається з пухлинних елементів синцитіо- та цитотрофобласту без ворсин хоріону.
Для неї характерно раннє системне метастазування, тому при встановленні гістологічного діагнозу абсолютно показана XT.
Трофобластична пухлина плацентарного майданчика(ТОПП) зустрічаються відносно рідко. Вони характеризуються відсутністю ворсин із проліферацією клітин проміжного трофобласту. Клітини синцитіотрофобласту, як і при хоріокарциномі, немає, і секреція ХГ відносно низька. Більшість ТОПП на відміну від інших форм злоякісної ГТН має низьку чутливість до простої XT, тому необхідний точний гістологічний діагноз. Хірургічному лікуванню ТОПП відводиться провідна роль. На щастя, у багатьох пацієнток процес обмежений маткою та операція в обсязі гістеректомії цілком достатня для лікування.
Після евакуаціїміхуровий занос(ПЗ) періодично визначають рівень ХГ, що дає можливість ранньої діагностики ГТН. Навпаки, пацієнтки зі злоякісною ГТН після нормальної вагітності часто надходять із симптомами, нехарактерними для захворювань жіночих статевих органів, наприклад кровохарканням, емболією легеневої артерії, геморагічним інсультом, кровотечею із шлунково-кишкового тракту або сечових шляхів або масивною метастатичною пухлиною зневідомого первинного вогнища.
У більшості випадків в анамнезі є вказівки на нерегулярні маткові кровотечі, аменорею або недавню вагітність. Однак ця пухлина може виникати через кілька років після вагітності або після мимовільного аборту, що залишився нерозпізнаним. У будь-якої жінки репродуктивного віку, що надійшла з метастазами з невідомого первинного вогнища або недіагностованим крововиливом в головний мозок, слід підозрювати злоякісну ГТН.
Постановка діагнозу заснована на принципі високої онкологічної настороженості, визначенні рівня ХГ у сироватці та виключенні вагітності, при цьому зазвичай біопсія тканин не потрібна.
За данимиDelfs, до появи ефективної XT після евакуації ПЗ рівень ХГ залишався підвищеним протягом 2 місяців. приблизно у 25% жінок. Після вишкрібання матки спостерігали 119 пацієнток, з них 5 (4 %) та 6 (5 %) виконали гістеректомію з приводу інвазивного ПЗ та хоріокарциноми відповідно. За іншими даними, смертність пацієнток з інвазивним ПЗ до настання ери XT становила понад 20%. Після появи ефективних цитостатичних режимів XT 15-36% жінок отримують лікування після евакуації ПЗ (підставою призначення служить рівень ХГ) з метою знизити захворюваність і смертність від ГТН.
Kohornзауважив, що у 15% пацієнток з наявністю плато рівня ХГ після евакуації ПЗ, що триває не менше 2 тижнів, відбувається спонтанне зменшення його концентрації без будь-якого втручання.
Крім того, при проведенні клінічного дослідження XTгестаційноїтрофобластичної неоплазії(ГТН) дактиноміцином Schlaerth та співавт. виявили значне падіння рівня ХГ у 25% пацієнток у день початку лікування, що вказує на відсутність істинної ГТН після евакуації ПЗ у деяких випадках. На основі кореляції між рівнем ХГ та пухлинною масою Kphorn запропонував підхід, при якому при високому рівні плато ХГ період спостереження до початку XT має бути коротким, а у випадку плато ХГ (60 днів після евакуації ПЗ), після лікування не зафіксовано збільшення ні смертності, ні захворюваності на ГТН.
Lurain та співавт. зJohn I Brewer Trophoblastic Disease Centerповідомили про власний досвід лікування 738 пацієнток з повним занесенням міхура (ППЗ). У 596 жінок настало спонтанне зниження вмісту ХГ до норми, хоча у 390 (65%) це відбувалося протягом 60 днів, а в інших 206 пацієнток протягом наступних 110 днів. Серед усіх жінок, які брали участь у дослідженні, 142 (19%) отримали XT через підвищення вмісту ХГ або стабілізацію його значень на рівні плато. У 125 хворих був інвазивний ПЗ, а 17 — хориокарцинома.
Тільки у 15% зі 142 хворих, які отримали лікування, що становить 3% від загальної кількості пацієнток, розвинулися метастази за межами матки. Morrow та Kohorn при лікуванні більшої частини своїх хворих використовували критерії зниження ХГ, отримані з кривих регресії, та порівнювали їх з даними літератури про індивідуальний характер зниження цього гормону. Виявилося, що використання кривої регресії ХГ призводить до лікування більшої кількості пацієнтів, ніж необхідно, і не запобігає розвитку метастатичної хвороби. У всіх жінок у дослідженні Lurain та співавт. зберігалася ремісія незалежно від способу її настання (спонтанна чи терапевтична).
Для створенняуніверсальних рекомендацій з діагностики, обстеження та стадуваннягестаційної трофобластичної неоплазії(ГТН) після евакуації міхура занесення (ПЗ)FIGOпровела симпозіуми членів Society of Gynecologic Oncologists, International Society for Study of Trophoblastic Disease та International Gynecologic Cancer Society. Сучасні критерії FIGO щодо діагностики ГТН після видалення ПЗ такі: 1) чотири або більше значень ХГ на рівні плато (± 10 %) протягом не менше 3 тижнів: 1,7, 14 та 21-й дні; 2) підвищення рівня ХГ > 10 % або у 3 визначеннях або більше протягом принаймні 2 тижнів: 1, 7 та 14-й дні; 3) гістологічний діагноз - хоріокарцинома; 4) персистенція підвищеного рівня ХГ понад 6 міс. після евакуації ПЗ.
Інтенсивність та тривалість спостереження за наявності плато ХГ понад 3 тижні. визначає лікар. Така тактика дозволена, тому що вона не впливає на виживання.
Діагностика гестаційної трофобластичної неоплазії: - Після евакуації ПЗ: 4-кратне або більше визначення ХГ протягом не менше 3 тижнів.показує стабілізацію показників на рівні плато (± 10%): 1, 7, 14і 21-йдні - Після евакуації ПЗ підвищення рівня ХГ > 10% або у 3 визначеннях або більше протягом 2 тижнів: 1, 7 та 14-й дні - Після евакуації ПЗ стійке підвищення вмісту ХГ протягом більш ніж 7 місяців. - Гістологічний діагноз хоріокарциноми, інвазивного ПЗ або ТОПП - Метастатична хвороба при невстановленому первинному вогнищі з підвищенням ХГ при виключенні вагітності
Обстеження пригестаційної трофобластичної неоплазії(ГТН): - Повне фізикальне дослідження, включаючи гінекологічний огляд; аналізи крові, біохімічні показники функції печінки та нирок - Вихіднекількісне визначення ХГ - Рентгенографія або КТ грудної клітки - МРТ або КТ головного мозку - КТ черевної порожнини та тазу
У більшості центрів США також проводять лікування пацієнток при виявленні метастазів під час обстеження аборентгенологічних досліджень. Деякі легеневі метастази виникають у результаті циркуляції трофобласту під час евакуації ПЗ. Тому наявність на рентгенограмі вогнищевих тіней у легенях який завжди відбиває злоякісне поведінка пухлини.
Bagshawe та співавт. представили результати централізованої системи спостереження за хворими після евакуаціїміхурового заносу(ПЗ) (Великобританія) та повідомили про консервативне ведення хворих з вогнищевими тінями в легенях з ухваленням рішення про лікування на підставі характеру зниження рівня ХГ. Незважаючи на відмінні результати такого підходу, точних даних про пацієнток із метастазами в легенях немає. У США, де лікування проводять децентралізовано і більшість пацієнток після евакуації ПЗ спостерігаються акушерами-гінекологами, показанням для початку лікування є метастази.