Гестагенні контрацептиви – назви, види та механізм дії
Всі гестагенні контрацептиви показані під час годування груддю та непереносимості або протипоказання до естрогенів.
ВМС з левоноргестрелом рекомендовано для лікування менорагії: менструальна крововтрата через 6 місяців зменшується – на 71-95 %
Після використання ДМПА фертильність відновлюється досить повільно: 20% жінок не овулюють у перший рік після скасування
Міні-пили в перший рік використання дають семивідсоткову ймовірність завагітніти
Гестагенні контрацептиви знайшли широке застосування завдяки добрій переносимості.
Гестагенні протизаплідні широко використовуються вже понад 40 років. Вони мають кілька форм випуску: традиційні таблетки (міні-пили), пролонговані розчини для ін'єкцій (ДМПА), сучасні імплантати та внутрішньоматкові терапевтичні системи, що вивільняють левоноргестрел. Дія прогестинових препаратів полягає в інгібуванні викиду лютеїнізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), придушенні овуляції, підвищенні в'язкості та зменшенні обсягу цервікального слизу, а також запобігання росту ендометрію. Гестагенні контрацептиви знайшли широке застосування завдяки хорошій переносимості, у тому числі через відсутність естрогену, а також вираженого протизаплідного та терапевтичного ефектів.
Гормональні імплантати
Гормональний імплантат є гестагенсодержащим препаратом у формі рентгеноконтрастного імплантату, поміщеного в стерильний аплікатор. Імплантат не піддається біологічному розпаду та зберігає ефективність протягом трьох років з дня введення. Гормональний імплантат вводять підшкірно, на внутрішній стороні плеча.
Переваги
Тривалістьефект, швидке відновлення фертильності після вилучення.
Недоліки
Складнощі при введенні та виведенні імплантату (при надто глибокому або неправильному введенні можливе пошкодження нерва, крім того, і введення, і виведення досить травматичні); побічні ефекти: порушення менструального циклу, головний біль, зміни настрою, гірсутизм, галакторея, акне.
Ін'єкційний депонований медроксипрогестерону ацетат (ДМПА)
ДМПА - це суспензія мікрокристалів синтетичного прогестину для внутрішньом'язового введення (зазвичай в сідницю). Фармакологічно активний рівень гормону досягається протягом 24 годин після введення, а концентрація медроксипрогестерону ацетату в сироватці крові на рівні 1 нг/мл зберігається протягом усього терміну дії однієї ін'єкції ДМПА (3 місяці). Через 7-9 місяців після введення гормон не визначається крові.
Разова доза 150 мг пригнічує овуляцію у більшості жінок на 14 тижнів, що призводить до відносної гіпоестрогенії.
Переваги
Зменшення вираженості дисменореї, зниження ризику розвитку раку яєчників та ендометрію, можливість застосування для жінок, яким протипоказані препарати естрогенів. Безпека для матерів-годувальниць.
Недоліки
Порушення менструального циклу (у 50% жінок протягом першого року використання виникає аменорея), що персистують нерегулярні кровотечі, збільшення ваги [2]. Можливе повільне відновлення фертильності внаслідок тривалого виведення з організму: близько 70 % жінок вагітніють протягом 12 місяців після відміни ДМПА та майже 90 % – протягом 24 місяців. Побічні ефекти (підвищення маси тіла, депресія та порушення менструального циклу) можуть тривати протягом рокупісля введення ДМПА. У 20% жінок овуляція не поновлюється протягом 12 місяців після застосування препарату [3]. Крім того, застосування ДМПА асоціюється із втратою щільності кісткової тканини, проте ці зміни оборотні після відміни препарату [4].
З історії гестагенних контрацептивів
У середині 60-х років минулого століття вже було достовірно відомо, що низькі дози гестагенів можуть запобігати вагітності. 1967 року компанія «Апджон» представила перший гестагенний контрацептив — гормональний протизаплідний препарат тривалої дії ДМПА. На нього чекала непроста доля: протягом двох десятиліть періодично «випливала» інформація про можливу канцерогенну дію. І хоча припущення про підвищення ризику розвитку раку на фоні прийому спростовувалися у клінічних випробуваннях, у США ДМПА тривалий час залишався поза законом.
Тільки 1992 року, коли контрацептив підкорив 90 країн світу, Американське управління з контролю якості ліків FDA схвалило заявку його реєстрацію США.
Наступною новинкою серед гестагенних контрацептивів виявилася ВМС. Мало хто знає, що прототипом сучасної системи з левоноргестрелом була ВМС, що вивільняє прогестерон. Препарат під назвою «Прогестасерт» запропонував фінський лікар Джоуні Валтері Тапані у 1976 році. Підставою для його розробки стали дослідження американця Антоніо Скомменга, який відкрив, що внутрішньоматкове введення прогестерону має протизаплідний ефект. Термін життя цього препарату виявився недовгим – через рік після виходу на ринок Прогестасерт зник з ринку. Заміна йому з'явиться лише 2000 року, коли FDA зареєструє ВМС із левоноргестрелом.
1983 року в аптеках Фінляндії вперше у світі почав продаватися імплантат з левоноргестрелом — «Норплант».
Після підшкірного введення, імплантат зберігав ефективність протягом п'яти років. Виробництво «Норпланта» було зупинено лише у 2008 році.
Внутрішньоматкова терапевтична система
Препарат є ВМС, яка вивільняє левоноргестрел у дозуванні 20 мкг на добу. Гестаген виявляється в крові вже за годину після встановлення ВМС, а максимальна концентрація досягається через 2 тижні. Тривалість дії – 5 років від дня встановлення.
Індекс Перля внутрішньоматкової терапевтичної системи становить 0-0,2.
Переваги
FDA рекомендує застосовувати ВМС з левоноргестрелом для лікування менорагії: менструальна крововтрата на фоні застосування препарату через 3 місяці зменшується на 62-94%, а через 6 - на 71-95%. Після видалення системи фертильність швидко відновлюється: 89 зі 100 жінок віком до 30 років вагітніють протягом 1 року [5].
Недоліки
Побічні ефекти: головний біль, біль у животі, кров'янисті виділення, що мажуть, олігоменорея, аменорея, вульвовагініт.
Протипоказання
До протипоказань, загальних всім гестагенсодержащих ДК, приєднуються ще кілька захворювань: ВЗОМТ, цервіцит, дисплазія шийки матки, аномалії матки (зокрема фіброміоми, деформують порожнину матки), і навіть стан після септичного аборту протягом останніх 3 місяців.
Пероральні гестагени (міні-пили)
Гестагенні оральні контрацептиви пригнічують овуляцію (у різних циклах нерівномірно), блокують вироблення ФСГ та ЛГ, збільшують в'язкість слизу шийки; скорочують число та розмір залоз ендометрію, що призводить до його атрофії; зменшують рухливість вій у маткових трубах, уповільнюючи швидкість пересування яйцеклітини (з останнім пов'язаний підвищений ризик позаматкової вагітності).
Максимальний рівень прогестину у сироватці досягається через дві години після прийому препарату. Протягом доби діюча речовина повністю метаболізується.
Найбільша ефективність міні-пилу досягається при регулярному застосуванні. Імовірність настання вагітності протягом першого року використання може досягати 7%.
Переваги
Відсутність побічних ефектів, властивих препаратам естрогену; ефективність при дисменореї, зниження менструальної крововтрати, зменшення передменструального синдрому (ПМС), можливість швидкого відновлення фертильності після відміни.
Недоліки
Істотна залежність ефекту від комплаентності: перепустка або пізній прийом чергової таблетки значно знижує ефективність. Якщо тимчасовий розрив між прийомом таблеток становить 27 годин або більше, необхідно вжити додаткових заходів контрацепції. Можливі міжменструальні кровотечі, кров'яні виділення, аменорея, біль голови, чутливість грудей.
Всі гестагенні контрацептиви показані під час годування груддю та непереносимості або протипоказання до естрогенів. Вони можуть застосовуватися вже через шість тижнів після пологів у матерів-годувальниць і відразу після пологів у тих пацієнток, які не годують грудьми. Прогестинові контрацептиви не знижують лактації та не впливають на розвиток дитини.