Гіпертонічні кризи класифікація, невідкладна допомога - Медицина, здоров’я
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСЬКОЇ ТЕРАПІЇ
на тему: ГІПЕРТОНІЧНІ КРИЗИ. КЛАСИФІКАЦІЯ.
Студентки 5 групи IV курсу
Викладач: Міхєєв А.Л.
1. Характеристика гіпертонічного кризу.
2. Класифікація гіпертонічних кризів.
3. Основні засади лікування гіпертонічних кризів.
4. Лікувальна програма середньої інтенсивності.
5. Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах різних видів.
Гіпертонічний криз - це гострий, зазвичай значний підйом артеріального тиску, що супроводжується характерною клінічною симптоматикою, вторинною по відношенню до гіпертензії. Однією з найчастіших причин кризів є гіпертонічна хвороба, проте й інші захворювання, що протікають з вторинною гіпертензією (гострий та хронічний гломерулонефрит, реноваскулярна гіпертензія, пізній токсикоз вагітних, ниркова недостатність, феохромоцитома, отруєння свинцем, порфірія ін), також ускладнюються гіпертонічними кризами.
Нині немає однієї загальновизнаної класифікації гіпертонічних кризів. Їх можна класифікувати за кількома принципами:
I За варіантом підвищення АТ:
3) систоло-діастолічний варіант.
II За типом порушень гемодинаміки (А.П. Голіков):
1) гіперкінетичний тип - розвивається переважно у хворих на гіпертонічну хворобу I, II стадії та за клінічним перебігом найчастіше відповідає гіпертонічному кризу I виду за класифікацією Н.А. Ратнер (1958) (див. нижче).
2) Гіпокінетичний тип - розвивається в основному у хворих на гіпертонічнухворобою II, III стадії та за клінічними проявами відповідає частіше гіпертонічному кризу II виду.
3) еукінетичні типи гіпертонічних кризів.
III За патофізіологічним механізмом розвитку:
Н.А. Ратнер (1958) виділяє два види гіпертонічних кризів, які можна визначити як симпатико-адреналовий та церебральний. Автори виходили з даних, отриманих у людей при введенні ним адреналіну та норадреналіну. У першому випадку відбувається підвищення артеріального тиску і головним чином систолічного, почастішання ЧСС, збільшення вмісту цукру в крові, збліднення шкіри, тремтіння; у другому випадку – підвищення артеріального тиску, переважно діастолічного, уповільнення ЧСС, відсутність змін основного обміну та гіперглікемії.
1) Кризи I виду розвиваються гостро, без провісників, протікають легко і продовжуються недовго (від кількох хвилин до 2-3 год). Вони характеризуються різким головним болем, іноді запамороченням і зниженням гостроти зору, нудотою, рідше блюванням. Хворі збуджені, часто плачуть, скаржаться на відчуття серцебиття, пульсацію і тремтіння в усьому тілі, біль у серці, колючий біль, почуття несвідомого страху, туги. У таких хворих спостерігається блиск очей, шкіра покривається потім, на обличчі, шиї та грудях з'являються червоні плями, часто буває півлакіурія, до кінця кризу нерідко відзначаються часті позиви на сечовипускання з поліурією або рясний стілець. У сечі після кризу іноді з'являються сліди білка та поодинокі еритроцити.
У період кризу хворі часто скаржаться на біль у ділянці серця та за грудиною, виражену задишку чи ядуху, аж до нападів серцевої астми та появи ознак лівошлуночкової недостатності. На ЕКГ у таких хворих спостерігається зниження інтервалів S-T у I, II відведеннях, розширеннякомплексу QRS, часто у ряді відведень відзначаються згладженість, двофазність і навіть негативний зубець Т.
У сечі у 50% хворих з'являється чи збільшується кількість білка, еритроцитів та гіалінових циліндрів.
IV За вираженістю периферичного опору судин:
1) ангіоспастичні кризи – для їх усунення доцільно використовувати вінкатон, но-шпу, кофеїн, еуфілін, папаверин;
2) церебро-гіпотонічні кризи (на тлі артеріальної гіпертензії) – для їх усунення застосовується анальгін, кофеїн, вінкатон, еуфілін, но-шпа. Застосування папаверину у разі протипоказано.
V За основними клінічними синдромами:
1) з переважанням нервово-вегетативного синдрому
(«нервово-вегетативна форма») – при цьому хворі частіше збуджені, неспокійні, налякані, руки у них тремтять, вони відчувають сухість у роті, обличчя гіперемоване, шкіра зволожена (гіпергідроз), дещо підвищена температура тіла, частішає сечовипускання з виділенням великої кількості світлої сечі. Характерні також тахікардія, щодо більший підйом систолічного тиску зі збільшенням пульсового тиску;
2) з проявами водно-сольового синдрому («водно-сольова форма») - при цьому варіанті криза хворі швидше скуті, пригнічені, іноді сонливі, дезорієнтовані в часі та обстановці; обличчя у них бліде і одутле, повіки набряклі, шкіра рук напружена, пальці потовщені («не знімається кільце»). Якщо вдається розпитати хворого (зазвичай це жінки), то з'ясовується, що гіпертензивний криз передували зменшення діурезу, набряк обличчя і рук, м'язова слабкість, відчуття тяжкості в серці, перебої серцевої діяльності (екстрасистоли). Кризи із затримкою води відрізняються рівномірним підвищенням систолічного та діастолічного тиску абовідносно великим приростом діастолічного тиску із зменшенням пульсового тиску;
Описані два варіанти гіпретензивних кризів можуть супроводжуватися порушеннями чутливості: оніміння шкіри обличчя та рук, відчуття повзання мурашок, похолодання, печіння, стягування, зниження больової та тактильної чутливості в області обличчя, язика, губ. Рухові вогнищеві порушення зазвичай обмежуються легкою слабкістю у дистальних відділах верхньої кінцівки (за гемітіпом); у більш важких випадках (це частіше буває при "водно-сольових" кризах - Heintz R., 1975) відзначаються минущі геміпарези з переважанням слабкості в руці, афазія, амавроз, двоїння в очах [Канарейкін К.Ф., 1975].
3) з гіпертензивною енцефалопатією («судомна
форма») – при цьому спостерігається втрата у хворих на свідомість, тонічні та клонічні судоми, цей варіант зустрічається значно рідше, ніж попередні варіанти. Це сумний привілей найважчих різновидів ГБ, зокрема її злоякісної форми. В основі кризу лежить відсутність нормального ауторегуляторного звуження мозкових артеріол у відповідь на різке підвищення системного артеріального тиску. Набряк мозку, що приєднується, триває від декількох годин до 2-3 діб (гостра гіпертонічна енцефалопатія). Після закінчення нападу хворі деякий час залишаються в несвідомому стані або бувають дезорієнтовані; є амнезія, нерідко виявляються залишкові порушення зору або минущий амавроз. Однак не завжди гостра гіпертонічна енцефалопатія закінчується благополучно. Після поліпшення, що намітилося, можуть відновитися судоми, АТ знову наростає, напад ускладнюється внутрішньомозковим або субарахноїдальним крововиливом з парезами або іншими незворотними пошкодженнями мозку, з переходом хворих в коматозний стан злетальним кінцем.
VI По локалізації патологічного вогнища, що розвинувся в період кризи:
VII За ступенем незворотності симптомів, що виникли під час кризи (А.П. Голіков, 1976):
1) неускладнений тип,
2) ускладнений тип гіпертонічних кризів.
Лікування гіпертонічних кризів має ґрунтуватися на оцінці клінічного варіанта кризів, їх патогенезу, клініки, гемодинамічного типу, біохімічної характеристики з урахуванням розвитку можливих ускладнень.
В основу лікування гіпертонічних кризів слід покласти такі принципи:
1) Зниження артеріального тиску під суворим контролем його рівня протягом усього періоду кризу.
2) Зменшення проникності стін судин.
3) Призначення спазмолітичних засобів, що покращують коронарний, мозковий та нирковий кровообіг.
4) Застосування засобів, що нормалізують згортання та антизгортання системи крові.
5) Призначення дієти з обмеженням, а окремих випадках, винятком натрію хлориду, обмеженням рідини і жирів.
6) Проведення інтенсивної оксигенотерапії.
7) Використання транквілізаторів, які активно впливають на гіпоталамус, підкіркові та інші утворення головного мозку.
лікування гіпертонічних кризів: а) програма середньої інтенсивності, коли стан хворого дозволяє застосувати ліки, що знижують тиск через 1 ½ - 2 години після їх введення; б) програма екстреної допомоги хворим з найбільш важкими та ускладненими формами кризів, коли тиск тиску необхідно знизити протягом 10-15 хвилин, таку програму часто використовують лікарі кардіологічних бригад на догоспітальному етапі. Лікування будь-якого виду кризу рекомендується починати з призначення діуретика всередину (фуросемід, гіпотіазид) або внутрішньовенно (лазікс).Потім слід перейти до відповідної лікувальної програми.
Лікувальна програма середньої інтенсивності.
Основні засоби. Препаратом вибору є резерпін (рауседіл). Початкову дозу 1,0-2,5 мг вводять внутрішньом'язово; при підозрі на внутрішньомозковий крововилив дозу резерпіну знижують до 0,25 мг. АТ зазвичай знижується через 1-2 години після внутрішньом'язової ін'єкції (іноді через 30 хвилин); максимум гіпотензії посідає 2-4 години, тривалість дії – 6-8 годин. У середньому тиск систоли знижується на 20 мм рт.ст., середній гемодинамічний тиск - на 20-25% від вихідного, відзначається також невелике урідження скорочень серця. Поєднання симпатолітика резерпіну з салуретиком сприяє зниженню середнього гемодинамічного тиску на 30-35% протягом 10-12 год. ), знижує основний обмін, надає протигіпокічну, гіпотензивну та седативну дію.
Додаткові засоби. Використання такого популярного препарату як дибазол не може розглядатися як провідний засіб лікування гіпертензивних кризів, оскільки: а) його гіпотензивна дія в багатьох випадках явно недостатня; б) препарат здатний викликати парадоксальні підйоми артеріального тиску; Проте т.к. дибазол послаблює гемодинамічний удар, зменшує загрозу мозкових крововиливів, його можна використовувати у комплексі з іншими препаратами. Ці міркування стосуються ін'єкцій папаверину гідрохлориду, но-шпи та інших речовин, які мають спазмолітичну дію, але порівняно слабко впливають на системний артеріальний тиск.
Для зняття блювотнихрефлексів та зменшення збудження обережно застосовують аміназин (α-адреноблокатор). Цей препарат не завжди керований: він може пригнічувати дихальний центр, викликати тахікардію та надмірне падіння АТ, посилювати при атеросклерозі судин головного мозку порушення внутрішньомозкової циркуляції крові.
Для заспокоєння ЦНС, зменшення судом, посилення діурезу внутрішньовенно або внутрішньовенно (повільно) вводять 10-20 мл 25% розчину магнію сульфату. АТ дещо знижується через 3-4 години у зв'язку із загальною заспокійливою дією препарату. Магнію сульфат особливо показано при еклампсії вагітних. Однак у великих дозах він іноді гнітить (параліч!) дихальний центр. Якщо виникає це ускладнення, внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину.
При гіпертензивних кризах з вираженими проявами гіперадренергії, а також при діенцефальних кризах симпатикотонічного характеру, що супроводжуються раптовими підйомами артеріального тиску, використовується β-адреноблокатор пірроксан. Препарат вводять внутрішньом'язово по 1-2 мл 1,5% розчин 1-2 рази. При цьому можливе різке падіння тиску. Пірроксан не слід призначати особам із тяжким атеросклерозом, порушеннями мозкового кровообігу, серцевою недостатністю.
Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах.
Головна мета лікування – швидке зниження АТ: діастолічного рівня близько 100 мм рт.ст. (у дітей із гострим гломерулонефритом, у вагітних при еклампсії діастолічний тиск має бути знижений до норми). Якщо гостра енцефалопатія супроводжується судомами, їх усувають ще на початок протигіпертензивного лікування введенням діазепаму по 10-40 мг у 5% розчині глюкози повільно в/в.
При гіпертонічних кризах, що протікають за I видом, внутрішньовенно вводять наступну суміш: папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, платифіліну гідротартрат 1 мл 0,2% розчинуаміназин 0,5 мл 2,5% розчину 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 20 хвилин після введення суміші артеріальний тиск зазвичай знижується до нормальних величин.
Хворим, у яких гіпертонічний криз протікає за змішаним типом, вводять лікарську суміш наступного складу: дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифіліну гідротартрат 1 мл 0,2% розчину та аміназин 0,5-1 мл 2,5% розчину, після якої артеріальний тиск знижується загалом до нормальних величин.
При важко протікаючих кризах II виду застосовується інша суміш: папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифіліну гідротартрат 1мл 0,2% розчину та аміназин 0,5-1 мл 2,5% розчину, що благотворно впливає стан хворих і сприяє зниженню артеріального тиску.
Наведені вище схеми рекомендувалися лікарям бригад швидкої допомоги В.М. Тарнакіними та M. Fernandes. Дані комплекси лікарських речовин дозволяють як швидко знижувати артеріальний тиск, а й усувати порушення кровообігу мозкових і вінцевих судин, нормалізувати кисневий обмін у організмі.
Н.С. Заноздра та А.А. Крищук для купірування гіпертонічних кризів пропонують використовувати внутрішньо наступну лікарську комбінацію: пахікарпін 0,05 г, дихлотіазид 0,025 г, кофеїн-бензоат натрію 0,05 г, аміназин 0,025 г, папаверину гідрохлорид 0,03 г, плати 3 р. При цьому артеріальний тиск знижується до норми або наближається до норми, біль голови, запаморочення, нудота і блювання припиняється, хворі заспокоюються, у багатьох настає сон.
1. Заноздра Н.С., Крищук О.О. Гіпертонічні кризи. – К.: Здоров'я, 1987. – 168 с.
2. Кушаковський М.С. Гіпертонічна хвороба та вторинніартеріальні гіпертензії - Л.: Медицина, 1983. - 288 с.
3. Ратнер Н.А. Артеріальні гіпертонії. - М.: Медицина, 1974. - С. 79-128.
4. Гогін Є.Є., Сененко О.М., Тюрін О.І. Артеріальні гіпертензії. - Л.: Медицина, 1978. - 272 с.
5. Бокарєв І.М. Есенційна гіпертонія чи гіпертонічна хвороба? Проблеми класифікування// Клінічна медицина. - 1997. - №6. - С. 4-8.