Гіпотермія – Травма
Гіпотермія - або переохолодження - стан організму, при якому температура тіла падає нижче, ніж потрібно для підтримки нормального обміну речовин та функціонування. У теплокровних тварин, у тому числі людини, температура тіла підтримується приблизно на постійному рівні завдяки біологічному гомеостазу. Але коли організм піддається впливу холоду, його внутрішні механізми можуть виявитися не в змозі поповнювати втрати тепла.
Етіологія/патогенез
Нормальна терморегуляція передбачає динамічну рівновагу між продукцією та віддачею тепла для забезпечення сталості внутрішньої температури тіла. Це досягається шляхом налаштування центрального термогенезу, так і підтримкою певного температурного градієнта між внутрішньою частиною тіла і периферією, зверненої безпосередньо в зовнішнє середовище. Кількість тепла, отримана ззовні або віддана в навколишнє середовище, точно і швидко регулюється у відповідь на умови, що змінюються за участю двох типів шкірних рецепторів - теплових і холодових. Під час охолодження підвищується активність аферентних волокон від холодових рецепторів, що стимулює супраоптичне ядро переднього гіпоталамуса; рефлекторна вазоконстрикція знижує приплив крові до охолодженої шкіри. Крім того, зниження температури крові сприймається термочутливими нейронами гіпоталамусу. Через гіпоталамус запускається серія пристосувальних реакцій: негайна через автономну нервову систему; відстрочена, за участю ендокринної системи; адаптивна поведінкова відповідь; екстрапірамідна стимуляція скелетних м'язів та м'язове тремтіння. Ці реакції спрямовані або збільшення освіти тепла, або зменшення тепловтрати.
Діагноз
Діагноз гіпотермії підтверджує простевимір температури тіла. Для того щоб не пропустити гіпотермію, потрібно не забувати вимірювати температуру при оцінці фізикальних даних пацієнта, користуватися точним термометром, проводити вимірювання в ротовій порожнині або зовнішньому слуховому проході, правильно враховувати показання термометра. У відділенні невідкладної допомоги при підозрі на гіпотермію слід виміряти ректальну температуру.
Симптоми
При гіпотермії життєдіяльність організму знижується, що призводить до зменшення потреби у кисні. Ця обставина використовується у медичній практиці, коли застосовують штучну місцеву чи загальну гіпотермію. До місцевої гіпотермії вдаються для лікування кровотеч, травм та запалень. Загальну гіпотермію організму застосовують при операціях на серці, при лікуванні черепно-мозкової травми, внутрішньочерепних крововиливах.
Лікування
Допомога на догоспітальному етапі На догоспітальному етапі первинна оцінка стану пацієнта з гіпотермією проводиться так само, як і за інших потенційно небезпечних для життя захворювань і ушкоджень. При підозрі на гіпотермію хворого потрібно звільнити від мокрого одягу та помістити, якщо це можливо, у теплий, сухий, ізолюючий матеріал, як, наприклад, спальний мішок. Для зменшення втрати тепла важливіше покласти щось під пацієнта, ніж укрити його зверху. Хоча фізична активність супроводжується посиленою теплопродукцією, вона створює небезпеку розширення периферичних судин та вторинного зниження внутрішньої температури тіла у зв'язку з надходженням від периферії охолодженої крові (феномен «afterdrop»). У зв'язку з цим пацієнт повинен якомога довше перебувати у спокої. Масаж холодних кінцівок також протипоказаний через можливість посилення периферичної вазодилатації. Якщодозволяють умови, що потрібно забезпечити венозний доступ для внутрішньовенного введення підігрітих розчинів. Для дихання, по можливості, подається тепле та зволожене повітря або кисень. Хворих з тяжкою гіпотермією слід переміщати надзвичайно обережно у зв'язку з високою готовністю міокарда до фібриляції шлуночків. На догоспітальному етапі для лікування фібриляції шлуночків можна використовувати дефібриляцію, проте при неефективності трьох спроб перед повторною дефібриляцією слід здійснити агресивне зігрівання пацієнта [1, 3, 4]. Лікування у відділенні невідкладної допомоги Єдиного алгоритму лікування гіпотермії немає. У кожному конкретному випадку лікувальне втручання визначається тяжкістю гіпотермії та станом пацієнта. Наростання патофізіологічних зрушень зі збільшенням ступеня гіпотермії потребує більш активного лікувального підходу. Вирішальна роль лікуванні гіпотермії належить зігріванню хворого. Наприклад, багато аритмії, пов'язані з гіпотермією, проходять після нормалізації температури тіла: брадикардія при гіпотермії стійка до дії атропіну, але зникає при зігріванні. Корекція коагулопатії також досягається зігріванням, а не призначенням факторів, що впливають на систему згортання крові. Для оцінки ефективності зігрівання необхідне моніторування внутрішньої температури тіла, що досягається безперервним або повторним виміром ректальної або стравохідної температури. Моніторування дозволяє вчасно виявити вторинне зниження температури тіла після початку зігрівання (afterdrop). Механізм цього феномену полягає в тому, що при зігріванні периферичних ділянок тіла знімається судинний спазм, у циркуляцію з периферії надходить великий обсяг охолодженої крові. Внаслідок цього температура всередині тіла пацієнта може парадоксально знижуватись післяпочатку зігрівання. Феномен «afterdrop» посилює фізіологічні порушення, підвищує ризик розвитку аритмій та зупинки серця. Температурний моніторинг показаний усім хворим із зниженням температури до 32°С та менше. Всі препарати слід вводити внутрішньовенно, оскільки охолодження тіла супроводжується периферичним вазоспазмом, що порушує всмоктування при внутрішньом'язових та підшкірних ін'єкціях. Оскільки гіпотермія супроводжується гіповолемією та дегідратацією, хворим показано внутрішньовенне введення фізіологічного розчину, краще з 5% глюкозою, в умовах ретельного спостереження (небезпека перевантаження обсягом). Слід уникати введення інфузійних розчинів, що містять лактат, тому що в умовах гіпотермії його метаболізм у печінці порушується. Спроби підвищити частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск за допомогою інотропних препаратів зазвичай не досягають мети. Іноді може бути корисним введення невисоких доз добутаміну, особливо якщо гіпотензія зберігається після заповнення об'єму рідини або неадекватна ступеню зниження температури тіла. Аритмії, пов'язані з переохолодженням, мало чутливі до дії антиаритмічних препаратів і зазвичай проходять після зігрівання хворого. При температурі нижче 30°С лідокаїн, новокаїнамід, пропранолол, верапаміл та дилтіазем зазвичай неефективні. Методи зігрівання при гіпотермії поділяють на активні та пасивні, а також інвазивні та неінвазивні. Пасивне зігрівання застосовується при легкій гіпотермії, коли хворий ще не втратив здатності до вироблення тепла за рахунок м'язового тремтіння. У цьому випадку достатньо ізоляції від холоду, щоб пацієнт поступово зігрівся за рахунок власного термогенезу. При активному зовнішньому зігріванні тепло надходить до пацієнта від зовнішніх джерел. Це метод вибору для хворих злегкою або помірною гіпотермією, чия здатність до термогенезу порушена через низьку температуру (особливо нижче 32°С), хворобу, інтоксикацію або під дією медикаментів. Існує багато способів активного зовнішнього зігрівання: за допомогою теплових ламп, ковдр з підігрівом, занурення у теплу воду, систем активної подачі підігрітого повітря. Основним недоліком активного зовнішнього зігрівання є небезпека розвитку феномену afterdrop. Активне внутрішнє зігрівання застосовують для лікування помірної та тяжкої гіпотермії. Найпростіший і доступний спосіб внутрішнього зігрівання - введення теплих розчинів внутрішньовенно та інгаляція теплого зволоженого повітря/кисню. Це оптимальний метод лікування стабільних пацієнтів із помірною гіпотермією. Рідину підігрівають до температури 44°З вводять через голку (катетер) з великим діаметром просвіту, з використанням системи мінімальної довжини. Зволожене повітря або кисень також має бути зігріте до 42-44°С. Існують спеціальні системи для підігріву повітря під час лікування гіпотермії; вони дозволяють збільшувати температуру тіла пацієнта на 1-2,5°С/год. Для активного внутрішнього зігрівання запропоновано ряд інвазивних методів: промивання порожнин теплими розчинами (шлунка, сечового міхура, перитонеальної та плевральної порожнини); екстракоропоральне зігрівання крові; медіастинальний лаваж. Ці методи дозволяють швидко підвищити температуру тіла, але у зв'язку з інвазивністю та ризиком ускладнень застосовуються лише у найважчих випадках – при гіпотермічній зупинці серця, відсутності реакції на інші способи зігрівання, повному відмороженні кінцівок, рабдоміолізі та електролітних порушеннях.
Прогноз