Гіпотиреоз при вагітності та після пологів
Причини гіпотиреозу у вагітних і невагітних жінок одні й самі. В основі переважної більшості випадків цього захворювання лежить аутоімунне ураження щитовидної залози.
Етіологія та епідеміологія гіпотеріозу
Вагітність підвищує потребу в тиреоїдних гормонах та сприяє розвитку відносної йодної недостатності; обидва ці ефекти збільшують тяжкість вже існуючого гіпотиреозу і призводять до декомпенсації субклінічного гіпотиреозу.
З іншого боку, загальний вплив вагітності на аутоімунні процеси в щитовидній залозі поширюється, ймовірно, не тільки натиреоїдит Хасімото, але і нахворобу Грейвса (принаймні, у тих випадках, коли клітини щитовидної залози ще повністю зруйновані). У літературі описані випадки транзиторного погіршення перебігу гіпотиреозу на ранніх стадіях вагітності, що й у хвороби Грейвса. На пізніших термінах вагітності відзначається ремісія гіпотиреозу.
Найчастішою причиною гіпотиреозу в найближчі після пологів терміни є післяродовий тиреоїдит. Першого року після пологів його частота коливається від 2 до 17%. Є вагомі докази аутоімунної природи цього захворювання, при якому в крові виявляються антитиреоїдні антитіла. Хоча через кілька тижнів або місяців після початку післяпологового тиреоїдиту функція щитовидної залози у більшості випадків відновлюється, не менше ніж у 25% таких хворих через 2-4 роки розвивається гіпотиреоз.
Іншою причиною гіпотиреозу, що розвивається зазвичай відразу після пологів, є інфаркт гіпофіза, пов'язаний з важкою крововтратою. У США це спостерігається рідко, але там, де жінки позбавлені надійної акушерської допомоги, частота інфаркту гіпофіза вища. Щеоднією рідкісною причиною пов'язаного з вагітністю гіпотиреозу є лімфоцитарний гіпофізит. Якщо тиреоїдит розвивається у післяпологовому періоді, то лімфоцитарний гіпофізит зустрічається і під час вагітності.
Діагностика гіпотиреозу
Гіпотиреоз – це стан, зумовлений неадекватним зниженням концентрації вільних тиреоїдних гормонів у сироватці. Під таке визначення підпадають і випадки резистентності до тиреоїдних гормонів, що рідко зустрічаються, коли для забезпечення еутиреозу необхідна відносно висока концентрація вільних тиреоїдних гормонів у сироватці.
У хворих з помірним або тяжким гіпотиреозом концентрація вільного Т4 у сироватці знижена, але при легкому гіпотиреозі вона може залишатися близькою до нижньої межі норми. Оскільки секреція ТТГ визначається рівнем тиреоїдних гормонів у сироватці, саме концентрація ТТГ є найбільш чутливим показником гіпотиреозу (якщо, звичайно, відсутні захворювання гіпофізу).
Важливе виняток із цього правила складають хворі, які нещодавно перенесли гіпертиреоз, який зазвичай має місце на ранніх стадіях післяпологового тиреоїдиту. Концентрація ТТГ у сироватці у них, як правило, залишається зниженою протягом кількох днів навіть після зниження вмісту вільних Т4 та Т3 до субнормального рівня. Таким чином, на певних стадіях післяпологового тиреоїдиту концентрація ТТГ стає ненадійним показником і краще орієнтуватись на значення ІСТ.
Після пологів низький рівень ТТГ на тлі низького вмісту Т4 необов'язково вказує на гіпотиреоз гіпофізарного чи гіпоталамічного генезу. Більш ймовірно, що в таких випадках йдеться про жінок, які нещодавно перенесли тиреотоксикоз, обумовлений післяпологовим тиреоїдитом. Потрібно повторитивизначення ТТГ приблизно за 2 тижні. У більшості випадків буде знайдено підвищені його рівні, що свідчать про первинний гіпотиреоз.
Клінічні прояви
Оскільки рецептори тиреоїдних гормонів присутні практично у всіх тканинах, ознаки та симптоми гіпотиреозу численні та різноманітні. Їх тяжкість залежить від ступеня та тривалості дефіциту тиреоїдних гормонів.
При гіпотиреозі, що нещодавно розвився, навіть у хворих з вираженими біохімічними зрушеннями тяжкість симптомів сильно варіюється. Наприклад, протягом 2-4 тижнів після тиреоїдектомії (виробленої з приводу раку щитовидної залози) одні хворі за відсутності замісної терапії тиреоїдними гормонами відчувають тяжке нездужання, тоді як інші з тим же рівнем тиреоїдних гормонів у сироватці почуваються нормально. Це справедливо і для вагітних або нещодавно народжених жінок із нетривалим гіпотиреозом.
Класичні прояви мікседеми у таких випадках спостерігаються вкрай рідко, оскільки вони характерні лише для дуже тяжкої та тривалої недостатності тиреоїдних гормонів. На тлі такого гіпотиреозу жінка навряд чи завагітніє або, якщо це все ж таки станеться, вагітність у неї навряд чи збережеться.
Чарльз X. Емерсон (Charles H. Emerson, MD)