Гірсутизм та вірилізація причини, симптоми, ознаки, причини
Гірсутизм - надмірне зростання волосся у жінок у специфічних, андроген-чутливих зонах тіла, де зазвичай в нормі їх зростання відсутнє або мінімальне.
До таких зон відносять обличчя, грудну клітину, ареоли, нижні відділи спини, сідниці тощо.
Типи волосся поділяють на пушкові та термінальні. Пушкове волосся — тонке, іноді ледь помітне, м'яке і непігментоване. Їх можна виявити на більшій частині поверхні шкіри, і вони домінують у препубертатний період. Термінальне волосся — грубе та пігментоване. До пубертатного періоду в нормі термінальне волосся росте тільки на голові та бровах. Під впливом зростаючого в крові рівня андрогенів пушкове волосся в пубертатний період перетворюється на термінальне. У жінок така трансформація стосується лише пахвової та лобкової зони, меншою мірою кінцівки.
У багатьох жінок з гірсутизмом, що розвивається на тлі підвищеного вмісту андрогенів у крові, виникає менструальна дисфункція (зазвичай олігоменорея, рідше – аменорея). Однак, коли гірсутизм не супроводжується вірилізацією, андрогени у крові зазвичай не досягають рівня, що спостерігається у чоловіків.
Причини гірсутизму та вірилізації (класифікація)
- Хвороби яєчників.
- Синдром полікістозних яєчників.
- Гіпертекоз.
- Андроген-продукуючі пухлини яєчників.
- Вірилізація під час вагітності (лютеома).
Рівень андрогенізації встановлюють шляхом дослідження у крові тестостерону, андростендіону та ДЕАС. При підвищеному вмісті в крові тестостерону та андростендіону та нормальному або мінімально підвищеному рівні ДЕАС призначають пероральний комбінований контрацептивний препарат для пригнічення секреції ЛГ та ФСГ гіпофізом. Якщо підвищена продукція андрогенів гонадотропін-залежна та оваріального походження, то рівень андрогенів у сироватці крові, особливо вільного тестостерону, знизиться (тобто секреція їх придушиться) після місячного курсу прийому контрацептивного препарату. В іншому випадку підвищена секреція андрогенів або наднирникового походження (наприклад, пухлина або ферментопатія), або обумовлена пухлиною яєчників, що автономно секретує андрогени. У жінок з гіперплазією надниркових залоз унаслідок дефіциту 21-гідроксилази, що проявилася гіперандрогенією у зрілому віці, підвищений рівень 17-гідроксипрогестерону в сироватці крові, секреція якого легко пригнічується дексаметазоном.
Коли не тільки загальний, а й вільний тестостерон у сироватці нормальний, причиною гірсутизму може бути підвищена активність у волосяних фолікулах 5α-редуктази, що встановлюють шляхом вимірювання у сироватці крові рівня андростендіону глюкороніду, але це дослідження зазвичай не проводять у клінічній практиці. У поодиноких випадках не тільки рівень тестостерону, а й активність 5α-редуктази виявляються нормальними, що дозволяє діагностувати так званий ідіопатичний гірсутизм.
Помірно або значно підвищений рівень дегідроепіандростерону у сироватці.крові вказує на наднирникове джерело гіперсекреції андрогенів, або на наслідок підвищеної їх стимуляції, або гіперплазію надниркових залоз через ферментопатію, стресу або пухлини. У цих випадках рівні тестостерону та андростендіону у сироватці крові можуть бути як мінімально, так і максимально підвищеними. При цих станах спочатку для виключення синдрому Іценка-Кушинга проводять нічний дексаметазоновий тест придушення (1 мг дексаметазону приймають перед сном, а потім рівень кортизолу сироватки досліджують вранці натще). Якщо придушення секреції кортизолу немає, проводять докладне дослідження, спрямоване уточнення діагнозу синдрому Іценко— Кушинга. Зауважимо, що нічний дексаметазоновий тест не може викликати зниження рівня дегідроепіандростерону навіть у нормі, оскільки цей гормон повільно елімінується з крові.
Лікування гірсутизму, спрямоване на придушення підвищеної продукції андрогенів, лише перешкоджає росту волосся в нових ділянках, але мало впливає на вже сформоване термінальне волосся. Це пов'язано з тим, що ростовий цикл для волосся становить від півроку до 2 років. У зв'язку з цим лікування гірсутизму не тільки медикаментозне, а й косметичне. Коли встановлено ендокринну хворобу, що викликала гірсутизм, проводять відповідне специфічне патогенетичне лікування. Однак у багатьох жінок причина трохи підвищеного рівня андрогенів так і залишається невідомою. У цьому випадку симптоматичне лікування. Найбільш ефективно призначення естрогеновмісних контрацептивів, з яких зазвичай і починають лікування.
Пероральні контрацептиви містять як естроген, гак та прогестин, які пригнічують секрецію ЛГ та ФСГ, знижуючи ЛГ-залежну продукцію андрогенів яєчниками. Прогестиновий компонент також підвищує швидкістьелімінації тестостерону з крові, тоді як естрогеновий - стимулює синтез ГСП Г. Монотерапія прогестинами менш ефективна, ніж комбіноване лікування контрацептивами, але її можна використовувати при протипоказаннях для лікування естрогенами. Якщо після 3 місяців лікування не відбувається суттєвого клінічного поліпшення, проводять повторне дослідження андрогенів з метою оцінки ефективності придушення їхньої секреції.
Глюкокортикоїди призначають у разі гіперплазії надниркових залоз у дорослих, що розвинулася внаслідок ферментопатії.
Аналоги ГнРГ ефективні, коли гірсутизм спричинений оваріальною гіперпродукцією андрогенів. Вони пригнічують секрецію гіпофізом ЛГ та ФСГ, знижуючи цим продукцію андрогенів яєчниками. Оскільки на тлі такого лікування знижується і синтез естрадіолу яєчниками, можуть виникати симптоми естрогенової недостатності, що усувають одночасним призначенням невеликої замісної дози естрогену. Також потяг можна використовувати неандрогенний прогестин, зокрема медроксипрогестерон.
Антиандрогени – високоефективні препарати у лікуванні гірсутизму. Ципротерон, похідне прогестину, має як прогестинову, так і антиандрогенну активність. Він пригнічує секрецію ЛГ, знижуючи продукцію андрогенів яєчниками, та блокує зв'язування андрогенів з рецепторами у волосяних фолікулах. Одночасно призначають і естрогени, оскільки антиандрогени пригнічують секрецію та естрогени. Зазвичай доза ципротерону становить 2 мг на добу, її комбінують з етинілестрадіолом у дозі 50 мкг на добу.
Спіронолактон також має антиандрогенну активність і конкурує з ДГТ на рівні андрогенових рецепторів в органах-мішенях. Він також знижує активність 17а-гідроксилази і таким чином знижує рівень тестостерону та андростендіону у сироватці крові. Вінпоказаний для лікування, насамперед, тим жінкам з гірсутизмом, які мають пероральні контрацептиви або неефективні, або протипоказані. Лікування спіронолактоном іноді ускладнюється нерегулярними матковими кровотечами. У деяких випадках виявляється ефективною комбінована терапія спіронолактоном та контрацептивним препаратом.
Косметичне видалення волосся доцільно проводити у два етапи. Оскільки ознаки поліпшення виявляються не раніше через 3-6 місяців регулярного лікування гірсутизму, в цей початковий період медикаментозної терапії надмірно зростаюче волосся періодично усувають найпростішими і недорогими методами, такими, як гоління, спеціальні креми і т.п. Після кількох місяців медикаментозного лікування швидкість утворення нового термінального волосся помітно знижується, тоді за бажання хворий можна розпочати косметичне лікування електролізом, що перманентно видаляє волосся. До адекватної медикаментозної терапії таке лікування не дає стійких результатів, оскільки продовжує утворюватися нове термінальне волосся.
Вирилізація - поєднання гірсутизму з іншими ознаками маскулінізації: кліторомегалія, облисіння скронь, зниження тембру голосу, зміна фігури за чоловічим типом. Вірилізація рідше за гірсутизм і зазвичай вказує на потенційно тяжку хворобу. Вірилізація розвивається, коли рівень андрогенів у жінки досягає значень, характерних для чоловіків. Отже, гірсутизм і вірилізація відбивають лише ступінь гіперпродукції андрогенів за однієї й тієї ж хвороби, тому причини гірсутизму і вірилізації збігаються, як і алгоритм діагностичного пошуку.