Гістіоцитоз X «Гістіоцитоз X»
«Гістіоцитоз X» - це збірний термін для групи захворювань, в основі яких лежить дифузна або осередкова проліферація клітин Лангерганса (внутрішньоепідермальних макрофагів). Клітини Лангерганса зливаються в гігантські багатоядерні клітини разом із еозинофілами утворюють гранульоми. Характерно ураження кісток (остеолітичні вогнища) та шкіри (від набряку та висипу до виразки та некрозу). Ураження шкіри при гістіоцитозі X іноді приймають дифузним нейродермітом або себорейним дерматитом. Літера «X» була додана до назви через невідому етіологію захворювання. Синонім: гістіоцитоз із клітин Лангерганса.
• Осередковий гістіоцитоз X. Зазвичай проявляється поодиноким остеолітичним осередком; Не рідкість також ураження шкіри та м'яких тканин. Захворювання відоме як еозинофіл'яна гранульома.
• Дисемінований гістіоцитоз X. Численні остеолітичні вогнища, що порушують функцію прилеглих органів. Ураження шкіри, м'яких тканин, лімфовузлів, легень та гіпофіза. По частоті ураження шкіра посідає друге місце після кісток. Тріаду, що включає остеолітичні вогнища в кістках черепа, нецукровий діабет та екзофтальм, називають хворобою Хенда-Шюллера-Крісчен.
• Синдром Леттерера-Сіве. Синдром Леттерера-Сіве - найважча форма гіс-тіоцитозу X, що протікає з ураженням шкіри та внутрішніх органів. Характерні гепатоспленомегалія та тромбоцитопенія.
Визначення стадії гістіоцитозу X - див. табл. 21-В.
Крім гістіоцитозу X існують інші гістіоцитоз, які обумовлені проліферацією клітин, відмінних від клітин Лангерганса. У цьому розділі вони розглядаються.
Епідеміологія та етіологія
Осередковий гістіоцитоз X. Зазвичай хворіють діти та підлітки.
Дисемінований гістіоцитоз X. Зазвичай хворіють діти.
Синдром Леттерера-Сіве. Зазвичай хворіють діти перших років життя, але іноді й дорослі.
Чоловіки хворіють частіше.
Осередковий гістіоцитоз X
Загальний стан не порушено. Біль та набряк над остеолітичним вогнищем. Випадання зубів (при поразці щелеп), переломи, середній отит (при поразці соскоподібного відростка). На слизовій оболонці рота і статевих органів — виразки, що довго не гояться. Нерідко скарг взагалі немає, а ураження кісток виявляють випадково – на рентгенограмі, виконаній з іншого приводу.
Дисемінований гістіоцитоз X
Мокнучі, сверблячі, болючі ерозії, що не піддаються місцевому лікуванню. При ураженні волосистої частини голови та шкірних складок від ерозій виходить неприємний запах. Поразка скроневої кістки та її соскоподібного відростка веде до середнього отиту, очниці – до екзофтальму, щелеп – до випадання зубів, легенів – до постійного кашлю та пневмоторакса, турецького сідла – до недостатності гіпофіза та затримки росту. При поразці гіпоталамуса чи нейрогіпофіза виникає нецукровий діабет. Хвороба Хенда-Шюллера-Крісчен: остеолітичні вогнища в кістках черепа, нецукровий діабет і екзофтальм.
Дитина постійно хвора. Перебіг хвороби нагадує системну інфекцію чи злоякісну пухлину. Гепатоспленомегалія, кровоточивість, геморагічний висип, іноді - генералізований.
Шкіра та слизові Очаговий гістіоцитоз X • Припухлість над остеолітичним осередком, болісна при пальпації. звичай-
. Лусочки та дрібні жовтувато-рожеві папули на сальній шкірі голови у немовляти
Гістіоцитоз X: синдром Леттерера-Сіве
. Тулуб дитини покритий рясним папульозним висипом, місцями — з геморагічним компонентом. Видно також ерозії та кірки, але страждають довгі трубчасті та плоскі кістки.
• Жовтий вузол,що розташовується в шкірі або підшкірній клітковині. Вузли болючі, іноді розкриваються. Локалізація – будь-яка.
• Виразка з чітко окресленими краями та некротизованим дном. Мокнути, болючість. Локалізація - зовнішні статеві органи, промежину, тверде небо, ясна (рис. 21-15).
Дисемінований гістіоцитоз X Ті ж елементи висипу, що і при осередковому гістіоцитозі X. Крім них - висип, локалізований на волосистій частині голови або генералізований. Папулосквамозний висип, що нагадує себорейний дерматит або дифузний нейродерміт (рис. 21-12); іноді – везикулярна; іноді - геморагічна (рис. 21-13). Елементи висипки некротизуються, зливаються. Можливі відшарування епідермісу, утворення товстих кірок. У шкірних складках (рис. 21-14) - мокнутие, приєднання вторинних інфекцій, виразка. При ураженні щелепи – випадання зубів. Виразка вульви. Пальпації. Болючість над остеолітичними осередками. Папулосквамозні висипання на дотик грубі та шорсткі; кірки легко відокремлюються, залишаючи ерозії або плоскі виразки з чітко окресленими краями. Локалізація
• Остеолітичні вогнища: склепіння черепа, клиноподібна кістка, турецьке сідло, нижня щелепа, довгі трубчасті кістки верхніх кінцівок, хребці.
• Папулосквамозний висип: волосиста частина голови (рис. 21-12), обличчя, тулуб, особливо - живіт та сідниці (рис. 21-13). Ступінь ураження: від одиночних елементів до генералізованого висипу.
• Висипання, що нагадують себорейний дерматит та дифузний нейродерміт: волосиста частина голови, шкірні складки.
• Виразки: ясна, вульва.
• Ерозії: пах, пахвові западини, пе-ріанальна область (рис. 21-14), завушні області, шия.
Дисемінований гістіоцитоз X. Поразка лімфовузлів, легень, гіпофіза. Синдром Леттерера-Сіве. Збільшеннялімфовузлів. Поразка легень, інших внутрішніх органів, кісткового мозку. Гепато-спленомегалія. Тромбоцитопенія.
Осередковий гістіоцитоз X Інші захворювання, що супроводжуються резорбцією кісткової тканини. Дисемінований гістіоцитоз X Інфекційні захворювання, пухлини. Синдром Леттерера-Сіве Інфекційні захворювання, пухлини.
Вогнищевий гістіоцитоз X. Єдине остеолітичне вогнище в довгій трубчастій або плоскій кістці (у дітей - склепіння черепа, стегнові кістки; у дорослих - ребра). Дисемінований гістіоцитоз X. Остеолітичні вогнища у склепінні черепа, клиноподібної кістки, турецькому сідлі, нижній щелепі, хребцях або довгих трубчастих кістках верхніх кінцівок. Ступінь ураження кістяка оцінюють за допомогою сцинтиграфії кісток. На рентгенограмі грудної клітини - множинні дрібні осередки та інтерстиціальні інфільтрати в середніх та нижніх відділах легеневих полів (за винятком реберно-діафрагмальних синусів). На пізніх стадіях захворювання легені набувають вигляду бджолиних сот. Можливий пневмоторакс.
Синдром Леттерера-Сіве. Сцинтиграфія дозволяє виявити гепатоспленомегалію.
Відмінна ознака гістіоцитозу X - проліферація клітин Лангерганса. Ці клітини мають багату світлу еозинофільну цитоплазму, нечіткі межі, складчасті, порізані, ниркоподібні ядра з дрібними ядерцями, що важко розрізняти, і ніжним хроматином. При електронній мікроскопії у цитоплазмі клітин Лангерганса видно характерні включення — гранули Бірбека (тільця X).
Крім морфологічних існують також цитохімічні та імуногістохімічні маркери клітин Лангерганса (табл. 21-Г).
Діагноз гістіоцитозу X повинен бути підтверджений гістологічно (за допомогою біопсії шкіри, кістки, м'яких тканин чи внутрішніх органів). Оскільки за частотою ураження шкіра займає друге.місце після кісток, біопсія шкіри часто має вирішальне значення (див. Патоморфологія).
Гістіоцитоз X: синдром Леттерера-Сіве
. Ураження періанальної області і зовнішніх статевих органів - червоні папули, що зливаються, лущення, петехії, некрози і виразки
Основну роль патогенезі захворювання грає проліферація клітин Лангерганса, проте причина проліферації невідома.
Течія та прогноз
Осередковий гістіоцитоз X
Прогноз сприятливий, часто спостерігається самостійне одужання.
Дисемінований гістіоцитоз X Можливі спонтанні ремісії. Чим молодша дитина, тим гірший прогноз. Крім того, прогноз гірший у літніх та при позалегеневій локалізації захворювання.
Характеризується блискавичною течією та високою летальністю. Спонтанні ремісії трапляються рідко. Прогноз визначається кількістю уражених органів, ступенем порушення їх функцій та віком хворого. Найгірший прогноз — у немовлят із множинними осередками гістіоцитозу та поліорганною недостатністю.
Осередковий гістіоцитоз X
Вишкрібання вогнища з наступною аутопластикою ураженої кістки або без неї. Променева терапія низькими дозами (300-600 рад). При ураженні м'яких тканин – висічення вогнища чи променева терапія.
Дисемінований гістіоцитоз X
Кортикостероїди усередину. Хіміотерапія - вінбластин, меркаптопурин або метотрек-сат (окремо або в поєднанні з етопозидом). При нецукровому діабеті необхідний вазопресин, затримка росту — соматропін. Остеолітичні осередки опромінюють низькими дозами. При ураженні шкіри місцеве лікування кортикостероїдами або хлорметином (0,01% мазь), PUVA-терапія. Хлорметин та PUVA-терапія більш ефективні.
Згідно з результатами перших контрольованих випробувань, монохіміотерапіявінбластином дозволяє досягти ремісії у 55% хворих, а поліхіміотерапія - у 70%.
Таблиця 21-В. Стадії гістіоцитозу X *
Осередковий гістіоцитоз X
Кістки (один або два близько розташовані вогнища)
Шкіра Дисемінований гістіоцитоз X
Кістки (множинні осередки)
Ураження кісток та м'яких тканин або ураження тільки м'яких тканин (за винятком шкіри та одиничного лімфовузла)
Поразка внутрішніх органів (печінки, легень, кісткового мозку)
* Запропоновано Товариством дослідників гістіоцитозу.
Таблиця 21-Р. Діагностика гістіоцитозу X *
Клінічна та гістологічна картина Імовірний діагноз (принаймні два критерії)
Наявність поверхневої АТФази
Наявність антигену S-100
Зв'язування арахісового аглютиніну Достовірний діагноз
Наявність маркера CDla
Наявність гранул Бірбека
* Запропоновано Товариством дослідників гістіоцитозу.
Гістіоцитоз X: еозинофільна гранульома
. Остеолітичне вогнище в альвеолярному відростку верхньої щелепи привело до утворення виразкованого вузла m слизової оболонки та випадання зубів.