Гнійний медіастініт
…ця форма генералізованої хірургічної інфекції продовжує залишатися однією з найважчих.
Відповідно до локалізації первинного вогнища інфекції розрізняють первинний (при первинному інфікуванні клітковини середостіння) та вторинний (при поширенні запального процесу з інших анатомічних областей)медіастиніт.
Етіологія : пошкодження стравоходу внаслідок інструментальних досліджень при використанні фіброволоконних ендоскопів, ендотрахеальної трубки, шлункового зонда, стравохідних бужів, кардіодилататорів, пошкодження стравоходу сторонніми тілами та внаслідок колото-різаних та вогнепальних поранень грудей (травма); спонтанні розриви стравоходу; запальні процеси періодонту, що ускладнилися періоститом, остеомієлітом нижньої щелепи, флегмоною дна порожнини рота, фасціальних просторів шиї з подальшим поширенням у середостіння (одонтогенний медіастиніт); ангіна, паратонзиліт (тонзилогенний медіастиніт); медіастиніт, що виникає після кардіохірургічних втручань із застосуванням стернотомії.
Діагностика. Найбільш поширеним методом діагностики медіастиніту досі залишається оглядова рентгенографія грудей. Якщо медіастиніт є наслідком розриву стравоходу, додаткову інформацію можна отримати при контрастуванні стравоходу суспензією сульфату барію. Можливості УЗД-діагностики медіастиніту дуже обмежені насамперед через анатомічні особливості переднього і заднього середостіння (екранізація грудиною спереду і хребтом ззаду), крім того, у хворих травматичним медіастинітом нерідко є емфізема середостіння і м'яких тканин шиї, . В останні роки робляться спроби використання длядіагностики заднього медіастиніту УЗД із внутрішньостравохідним датчиком, що теоретично розширює можливості цього методу. Але на практиці введення датчика в просвіт стравоходу у хворих із заднім медіастинітом (тим більше з розривом стравоходу) проблематично. p align="justify"> Найбільш інформативним методом діагностики медіастиніту в даний час є рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ).
Принципи лікування. Лікування медіастиніту як однієї з форм генералізованої гнійної інфекції включає тривалу інтенсивну терапію та складний комплекс хірургічних втручань, які забезпечують адекватне дренування гнійних вогнищ середостіння. Крім адекватного дренування гнійного вогнища, при гнійному медіастиніті, спричиненому перфорацією стравоходу, другим важливим завданням хірургічного лікування є припинення безперервного надходження в середостіння нових порцій інфікованого вмісту (слини) і агресивного вмісту шлунка (соляна кислота, стиніть - санація первинного осередку гнійного запалення. Молодий вік хворих, патологічно змінений стравохід (післяопікові стриктури, рак) є показанням до видалення стравоходу, накладання шийної езофагостоми та гастростоми. Неодмінною умовою успішності лікування травматичного медіастиніту при пошкодженні стравоходу є вимикання його з пасажу харчових мас, рідини та слини. Проблема компенсації повного голодування вирішиться можливістю ентерального поповнення енергетичних втрат організму, оскільки при гнійному медіастиніті шлунково-кишковий тракт (за винятком стравоходу залишається інтактним та фізіологічно повноцінним). Ентеральне харчування у хворих з розривами шийного та верхньогрудного відділів стравоходу здійснюється через назогастральний зонд. Під часоперації зонд проводиться через нижній носовий хід стравохід і далі під контролем зору шлунок, минаючи зону розриву. Необхідність харчування через назогастральний зонд виникає у хворих з одонтогенним медіастинітом, у яких внаслідок тривалого спазму жувальних м'язів харчування через рот неможливе. При медіастиніті, що виник унаслідок розриву верхніх відділів стравоходу, також використовується гастростомія за Кадером. Також харчування через гастростому застосовують у хворих із психічними порушеннями, у випадках, коли провести назогастральний зонд не вдається (викривлення носових перегородок, рубцеві стриктури стравоходу) та в тих ситуаціях, коли пошкоджений стравохід необхідно видалити (наприклад, при перфорації стравоходу, ураженого раком). У хворих з розривами нижньогрудного відділу стравоходи застосовується накладання гастростоми з фундоплікацією по Ніссену, метою якої є виключити можливість зяяння кардії і, отже, закидання шлункового вмісту в просвіт пошкодженого стравоходу та надійно укрити лінію швів, накладених на дефект стінки стравоходу. Під час проведення антибактеріальної терапії слід враховувати характер мікрофлори, типовий у тому чи іншого виду медіастиніту. Хворим з медіастинітом внаслідок пошкодження стравоходу, з одонтогенним та тонзилогенним медіастинітом показано застосування аміноглікозидів (гентаміцин, амікацин), а також іміпенему, тієнаму у поєднанні з метронідазолом. Передній післяопераційний медіастиніт, спричинений, як правило, грампозитивною коковою флорою, добре піддається лікуванню антибіотиками цефалоспоринового ряду. Враховуючи значне пригнічення показників гуморального та клітинного імунітету, особливо виражене у хворих на анаеробний медіастиніт, з перших днів захворювання необхідно проводити імуностимулюючу терапію, віддаючиперевага замісної імунокорекції (пента-глобін, гіперімунні плазми).