Гормонорефрактерний рак передміхурової залози - медичний портал
Рак передміхурової залози (РПЗ) займає третє у світі та четверте в Україні місце у структурі онкологічної захворюваності у чоловіків. За даними International Agency for Research of Cancer у Європі 2004 року діагностовано 238 тис. випадків РПЗ, 85 тис. чоловіків померли від цього захворювання у тому року.
У США цього року подібний діагноз встановлено понад 200 тис. пацієнтів, очікувана поточного року смертність серед них становитиме 27 тис. За прогнозом щороку в країнах Європейського Союзу реєструватимуть 200 тис. нових випадків РПЗ, понад 60 тис. хворих щороку гинуть від цього злоякісного новоутворення. Оскільки ризик захворювання підвищується з віком, а кількість людей похилого віку стрімко збільшується, то очікується і зростання числа випадків раку передміхурової залози.
– Серед факторів ризику розвитку раку передміхурової залози можна виділити (за даними Aus et al., 2005):
- вік – середній вік на момент встановлення діагнозу – 70 років;
- наявність раку простати в одного родича першої лінії підвищує ризик розвитку патології у 2 рази, а у двох і більше – відповідно у 5 та до 11 разів;
- географічний район проживання – найбільш схильні до захворювання жителі США, Канади та Північної Європи, менш – жителі Південно-Східної Азії;
- екзогенні впливипереважання в раціоні жирів тваринного походження, дефіцит селену, вітаміну Е, лікопена (каротиноїду, який міститься переважно у томатах та кавунах).
Клінічна картина початкових стадій раку передміхурової залози здебільшого характеризується відсутністю симптомів захворювання. Значна частка випадків цієї патології виявляється під час проведення періодичних медичних оглядів. Симптоми ураження нижніх відділів сечовивідних шляхів (часті та наполегливі позиви, ослаблене витікання сечі, неповне спорожнення сечового міхура тощо) при доброякісній гіперплазії та раку передміхурової залози подібні. У запущених стадіях рак передміхурової залози проявляється астенією, зменшенням маси тіла, болем у нижній частині спини, стегні, набряком тканин через метастази в лімфатичних вузлах, крім цього, через метастази в кістках паралізуються нижні кінцівки.
Діагностика раку передміхурової залози ґрунтується на пальцевому ректальному дослідженні, трансректальній ультрасонографії, біопсії залози у визначенні рівня простатоспецифічного антигену (ПСА) – маркера активності пухлинного процесу та ефективності терапії.
Рак передміхурової залози – це гормонозалежна пухлина, на яку насамперед впливає тестостерон. Тестостерон перетворюється на функціонально активний андроген – дигідротестостерон (ДГТ) у клітинах передміхурової залози. Мета лікування захворювання – створення максимальної андрогенної блокади.
Радикальне лікування РПЗ хірургічним шляхом можливе лише на ранніх стадіях при невеликих локалізованих пухлинах. На жаль, фактично лише 10% раків передміхурової залози можна лікувати за допомогою хірургічного втручання. При цьому застосовують радикальну простатектомію.
Променева терапія єв даний час одним з провідних спеціальних консервативних методів і може застосовуватися для лікування як локалізованого, так і місцевопоширеного процесу.
Дистанційне опромінення із застосуванням мегавольтних джерел випромінювання (гама-установка, лінійні прискорювачі та ін.) рекомендується зараз при всіх стадіях раку передміхурової залози. Воно є альтернативою радикальної простатектомії у початковій стадії захворювання, у разі неможливості операції у зв'язку з супутніми захворюваннями або відмовою хворого від оперативного лікування. Променева терапія з успіхом застосовується у випадках як локалізованого, так і місцево поширеного раку передміхурової залози.
Протипоказаннями до проведення променевої терапії вважаються: загальний тяжкий стан хворого, ракова кахексія, виражений цистит та пієлонефрит, наявність великої кількості залишкової сечі, хронічна ниркова недостатність, азотемія.
Гормонотерапія є провідним методом лікування найпоширеніших форм РПЗ. Більшість методів ендокринотерапії РПЗ націлені на зниження рівня тестостерону в крові шляхом придушення його синтезу у яєчках та корі надниркових залоз. Існують такі методи андрогенної блокади:
- білатеральна орхідектомія;
- естрогенна терапія;
- "чисті" антиандрогени;
- стероїдні антиандрогени;
- агоністи (аналоги) ЛГРГ;
- орхідектомія + антиандрогени;
- антиандрогени + естрогени;
- агоністи (аналоги) ЛГРГ + антиандрогени.
Гормонорезистентність первинна (15-20% випадків) або вторинна (що розвивалася в результаті гормонотерапії) - найбільш складна проблема в лікуванні раку передміхурової залози, оскільки її неминучим наслідком є прогрес захворювання.
Цей процеспроявляється підвищенням рівня ПСА, проявом чи загостренням супутніх симптомів (болю), метастазуванням або зростанням новоутворення. На цьому етапі лікар та пацієнт стикаються з проблемою вибору нової стратегії терапії.
Хіміотерапія є одним із основних методів лікування більшості онкологічних захворювань. Однак клінічні дослідження з використання цитостатиків у терапії поширеного раку передміхурової залози на протязі багатьох років не давали підстав для оптимізму. Найбільш ефективними були визнані режими на основі мітоксантрону та кортикостероїдів. Мітоксантрон значно покращував виживання без прогресії та призводив до зниження рівня ПСА, але не покращував загальну виживання.
Песимізм експертів щодо ефективності хіміотерапії був розвіяний публікаціями даних досліджень третьої фази застосування терапії з включенням доцетакселу (Таксотера) у хворих з метастатичним гормонорезистентним раком передміхурової залози – ТАХ 327 та SWOG 99162.
Результати, отримані у дослідженні ТАХ 327, виявилися багатообіцяючими та перевершували очікування. Найважливішим кінцевим підсумком стало підвищення загальної виживання - медіана виживання склала 18,9 міс при введенні препарату кожні 3 тижні і 17,4 - при щотижневому застосуванні проти 16,5 місяців у групі мітоксантрону. Режим Таксотер/преднізолон знижував ризик смерті на 24% порівняно з режимом на основі мітоксантрону, а дворічна виживання збільшувалася на 37%.