Гострий коронарний синдром сучасні уявлення, диференційований підхід долікування -
Гострий коронарний синдром (ОКС) - певний симптомокомплекс, обумовлений обструкцією КА різного ступеня вираженості внаслідок формування в них тромбоцитарно-фібринового тромбу на місці розриву або надриву атеросклеротичної бляшки, що включає інфаркт міокарда з підйомом інтервалу стенокардію без підйому інтервалу ST.
Даний синдром необхідний для більш ефективного надання допомоги пацієнтам з гострою коронарною патологією, т.к. і нестабільна стенокардія, та ІМ характеризуються стрімким розвитком патологічного процесу, становлять серйозну загрозу для життя хворих, відрізняються високою летальністю, вимагають швидкої точної діагностики та зокстренного, агресивного, адекватного лікування.
Діагностика ГКС здійснюється на основі:
1) даних клінічної картини (з урахуванням як особливостей болю, а й стану гемодинаміки – величини АТ, ЧСС та інших.)
2) показників ЕКГ, знятої під час розвитку клінічної картини (відхилення інтервалу ST більш ніж на 2 мм у будь-який бік у відведеннях V1-V3 та більше 1 мм у всіх інших відведеннях – ознака ішемії міокарда; зубець Q патологічний, якщо його ширина > 0,03 сек, а величина перевищує 25% висоти зубця R у тому ж відведенні або величина зубця Q більше 4 мм)
3) результатів вивчення кардіоспецифічних ферментів (найбільш інформативні TnT та МВ-фракція КФК; TnT може бути підвищений і у здорових, але його рівень не перевищує 0,03 нг/мл)
Лікування хворих на ОКС.
Єдність патогенезу гострих ішемічних станів при ІХС стала підставою, щоб рекомендувати активну протитромботічну терапію для їхпрофілактики та лікування при постановці діагнозу ГКС.
А. Лікування хворих на ОКС без підйому інтервалу ST<(тобто може бути депресія цього інтервалу, поява негативних зубців Т або повна відсутність змін на ЕКГ).
Після встановлення діагнозу ГКС без підйому інтервалу STтактика лікування визначається прогнозом подальшого перебігу захворювання:
а) група високого ризику : пацієнти з епізодами повторних ішемій у вигляді больових нападів або динаміки інтервалу ST; пацієнти з ранньою постінфарктною стенокардією; пацієнти з підвищенням рівня TnT; пацієнти з нестабільною гемодинамікою; хворі з повторними пароксизмами шлуночкової тахікардії або мали фібриляцію шлуночків; пацієнти із ЦД; хворі, у яких неможливо оцінити точно зміни ЕКГ (при блокадах провідної системи).
б) група невисокого ризику : пацієнти, за час спостереження яких не було рецидивів больового нападу та коливань інтервалу ST, а були лише негативні зубці Т, їх сплощення або зміни ЕКГ зовсім не було; хворі, у яких були відсутні прояви підйомів біохімічних маркерів некрозу міокарда при вступі та повторних дослідженнях, виконаних в інтервалі 6-12 годин від початку клінічних проявів.
Усім хворим призначають:
1. Купірування болю: нітрати швидкої дії: нітрогліцерин сублінгвально або у вигляді спрею --> біль не зник після триразового застосування ЛЗ --> внутрішньовенно крапельно нітрогліцерин 10 мкг/хв зі збільшенням швидкості інфузії кожні 3-5 хв на 10 мкг/хв до зникнення болю або до зниження систолічного артеріального тиску нижче 100 мм рт.ст. (протипоказаний при систолічному АТ нижче 90 мм рт.ст., синусової тахікардії, надмірної брадикардії, інфаркті правого шлуночка) --> немає ефекту --> в/в морфінусульфат 4–8 мг із додаванням по 2 мг кожні 5 хв.
2. Протитромботична терапія: аспірин (75-150 мг всередину) або клопідогрель/плавікс (навантажувальна доза 300 мг/добу, що підтримує 75 мг/добу)
3. Низькомолекулярний гепарин спочатку внутрішньовенно болюсно 70-80 ОД/кг з наступним введенням 15-18 ОД/кг/годину (якщо пацієнт отримував тромболітики, гепарин або не застосовують, або його максимальна доза болюсного введення не повинна бути вищою 5000 ОД з наступним введенням не більше 1000 ОД/год) або нефракціоновані гепарини: дальтепарин/фрагмін 120 Од/кг 2 рази/добу п/к, надропарин/фраксипарин 86 Ед/кг 2 рази/добу п/к, еноксапарин/клексан 1 мг/кг 2 рази/добу п/к
4. Бета-блокатори: метопролол спочатку внутрішньовенно струминно 5 мг (при необхідності повторити до загальної дози 15 мг), потім перорально по 50 мг кожні 6-12 год до досягнення ЧСС 50-60 уд/хв, атенолол (при протипоказанні до бета-блокаторам – антагоністи кальцію: верапаміл або дилтіазем)
Пацієнтам групи високого ризикупоказано невідкладне проведення коронарографії в РНВЦ «Кардіологія» з метою виконання діагностичних та лікувальних маніпуляцій (балонна ангіопластика, АКШ) у ранні терміни від 24-48 год до 14 діб; якщо за результатами коронарографії можлива ангіопластика, призначають інгібітори глікопротеїдів IIb–IIIa: абсиксимаб, тирофібан, епіфібатид (їх прийом триває протягом 12-24 годин після процедури).
Пацієнтам групи низького ризикупоказано проведення стрес-тесту з метою підтвердження наявності ІХС та прогнозування можливості коронарної ішемії в майбутньому.
Б. Лікування хворих на ОКС з підйомом сегмента ST або свіжою блокадою ЛНПГ (тактика як при ІМ):
1. Екстрені заходи, спрямовані назняття болю (нітрати, бета-блокатори, 4-8 мг морфіну внутрішньовенно з додаванням по 2мг кожні 5 хв)
Роль b-блокаторів: подовжують діастолічне наповнення шлуночків та час діастолічної перфузії КА; знижують потребу міокарда у кисні; покращують енергетику міокарда шляхом пригнічення вивільнення СЖК із жирової тканини; знижують ймовірність аритмій, пригнічуючи активність ектопічних пейсмейкерів, уповільнюючи провідність імпульсу АВ-вузлом і пучками Гіса; пригнічують агрегацію тромбоцитів, знижують механічний стрес судин, запобігаючи розривам атероматозних бляшок.
2.Інгаляції кисень а (2-4 л/хв) при задишці або інших ознаках серцевої недостатності
3.Невідкладну реперфузійну терапію - проведення первинної ангіопластики або призначення тромболітичної терапії.
Показання до тромболізису: ясна клінічна картина ІМ, показання ЕКГ (елевація ST або повна блокада ЛНПГ) та відсутність абсолютних протипоказань;абсолютні протипоказання до тромболізису: розшаровує аневризм аорти, геморагічний діатез, кровотеча з шлунково-кишкового тракту протягом останнього місяця, пошкодження ЦНС або неоплазма головного мозку, велика травма або хірургія в порожнині черепа в останні 3 міс., геморагічний інс невідомого генезу.
Рекомендовані препарати: тромболітики (стрептокіназа 1,5 млн ОД у р-рі за 30–60 хв внутрішньовенно краплинно; альтеплаза спочатку внутрішньовенно болюсно 15 мг, потім внутрішньовенно краплинно 0,75 мг/ кг протягом 30 хв, потім 0,5 мг/кг протягом 60 хв, загальна доза не вище 100 мг, ретеплаза двома в/в болюсами по 10 од. всередину) + гепарин (вводиться обов'язково протягом 24-48 год під контролем АЧТВ при застосуванні альтеплази та ретеплази, при використанні стрептокінази його користь не доведена, вводиться на розсуд лікаря; кращезастосовувати низькомолекулярні гепарини: дальтепарин, фраксипарин, еноксапарин та ін.). Для найкращого ефекту тромболітик повинен вводитися на догоспітальному етапі або якнайшвидше в самому госпіталі, для прискорення процедури може використовуватися метод «швидкого тромболізу препаратами стрептокінази»: 750 000 ОД стрептокінази в 20 мл фізіологічного розчину в/ . Н. Бокарєв, А. В. Павлов, В. В. Янкін і співавт., 1997).
Після тромболізису у хворих з ГКС у віці до 75 років показано призначення клопідогрелю 75-300 мг на добу.
Ефект тромболізисуоцінюється тільки за позитивною динамікою показників інтервалу ST, але не за показниками клінічної картини; за відсутності ефекту від запровадження тромболитиков протягом години рекомендується проведення невідкладної ангіопластики.
У рандомізованих дослідженнях показано, що якщо тривалість ГКС з підвищенням інтервалу ST менше 1 години, перевагу слід віддавати тромболітикам, якщо більше 1 год – ефективніша екстрена коронарна ангіопластика в найкоротші терміни; проведення балонної ангіопластики рекомендується найближчим часом навіть після тромболізису для запобігання рецидиву процесу.
Балонна ангіопластика КА зі стентуваннямв цілому більш ефективна порівняно із застосуванням тромболізису, проте її проведення лімітується недостатньою кількістю ангіологічного обладнання та спеціалістів відповідного профілю, а також тимчасовим фактором – процедура найбільш ефективна не пізніше 90 хв від моменту контакту лікарів. з пацієнтом до встановлення балона в КА та не менше 3 годин від початку розвитку клінічної симптоматики.
Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком: