Гострий лімфобластний лейкоз результати BFM ALL IC 2002, Лікування в Ізраїлі

Шановні колеги, Ви знаєте, що дитячий гострий лімфобластний лейкоз - одна з пухлин, результати лікування якої отримані хороші, як у всьому світі, так і в нашій країні.

Починаючи з 2003 року, наша клініка була включена до міжнародних досліджень з гострого лімфобластного лейкозу у дітей, куди увійшло 17 країн. Набір хворих тривав до 2008 року. Відповідно, у нашій клініці було проліковано 108 дітей, тривалість спостереження за цими хворими склала 48 місяців.

Основний дизайн протоколу заснований, по-перше, на кількох етапах стратифікації, перший із яких – це біологічний етап. На момент діагнозу стратифікація ґрунтувалася на групах ризику в залежності від віку та від кількості лейкоцитів, а також від того, яка хромосомна аномалія була виявлена ​​в момент діагнозу: чи була знайдена транслокація 9.22 або транслокація 4.11, до якої були віднесені хворі групи високого ризику.

Друга стратифікація ґрунтувалася на відповіді на преднізалон на 8 день, менше абсолютної кількості бластів у периферичній крові — менше 1000 і більше 1000, і на 15 день відповідь на терапію – менше 25% бластів у кістковому мозку та більше 25% бластів у кістковому мозку, відповідно хворі переходили до групи високого ризику.

Це дизайн протоколу, в якому було кілька гілок рандомізації: дві гілки для стандартного ризику, дві – для середнього та дві – для високого ризику. Європейської гілки ми не проводили. Ми проводили гілки BFM. Ось нова гілка – три треті протоколи.

У наше дослідження було включено 108 хворих, однакову кількість хлопчиків і дівчаток, приблизно однакову кількість дітей молодше 6 років та старше 6 років. З низьким лейкоцитозом булотрохи більше хворих - 71% і більше 20 тис. до 100 тис. лейкоцитів - 22%, і всього у 6% кількість лейкоцитів було більше 100 тис. Хворі молодше 1 року в дослідження не включалися.

Імунофенотип частіше зустрічався в-лінійний -20%, порівняно з т-лінійним -80%.

Абсолютна кількість бластів на 8-й день лікування менше 1000 відзначалося у 85%, тобто. 85% на переднезалон відповіли і лише 15% не відповіли.

До 15 дня не було відповіді на терапію у 25% хворих. До групи стандартного ризику після всіх стратифікацій було включено 30% хворих, 50% – середня та 17% – висока група ризику.

За цитогенетичним дослідженням приблизно у 30% відзначався нормальний каріотип, ми не проводили ніфішні. ПЛР-дослідження в даному протоколі гіпердиплоїдні у 13%. Не було відповіді, у зв'язку з тим, що було зростання пухлинних клітин культури – у 16% і в 22% був проведено дослідження, у зв'язку з тим, що цитогенетична лабораторія закривалася певний період. Всього в одного хворого рідкісні хромосомні аномалії 6 і 11, довге лечо одинадцятої хромосоми, транслокація 11.19 у двох хворих, але це діти старше одного року, делеція сьомого в одного та інші у 123 хворих - це 12%.

Безподійне виживання всієї групи хворих становило 78% і рецидивне 85%. Практично однакові результати були у т-лінійних та в-лінійних лейкозів, що суттєво нівелює результати всіх попередніх досліджень, коли т-лінійні лейкози одразу належали до групи високого чи середнього ризику.

Майже однакове виживання було у хворих зі стандартним та середнім ризиком, суттєво гірше, всього 50% виживання, було у хворих із групи високого ризику.

Залежно від відповіді на 15-й день ми також бачимо, що виживання у дітей, якіповністю відповіли на 15-й день була 90%, нижча – 76% у хворих, у яких було менше 25% бластів, але це загалом непогано. Пізній рецидив мав одного хворого. І суттєво гірше виживання у хворих, які взагалі не відповіли на 15-й день – це лише 45%.

Залежно від первинного лейкоцитозу, оскільки стратифікація хворих йшла залежно від рівня лейкоцитів ініціально, ми підтвердили ці дані, що виживання хворих із меншою кількістю лейкоцитів (що характеризує біологію лейкозу) суттєво вище, ніж виживання хворих із кількістю лейкоцитів більше 20 тис.

Цікаво, що у хворих, які були включені до групи високого ризику після всіх стратифікацій та рівнем лейкоцитів менше 20 тис. виживання було суттєво краще порівняно з хворими, у яких рівень лейкоцитів був вищим за 20 тис.

Також, якщо вибрати пацієнтів із групи високого ризику з кількістю лейкоцитів більше 20 тис. і подивитися, якою у них була відповідь на 15-й день – більше або менше 25% бластів, то виявилося, що хворі з кількістю бластів менше 25% живуть трохи більше. трохи краще, ніж пацієнти з кількістю бластів більше 25% на 15-й день. Але ці дані не достовірні: кількість хворих тут була не великою.

Також були в даному протоколі показання до проведення алогенної трансплантації. Вони були досить вузькими - це відсутність ремісії на 33-й день, погана відповідь на преднізалон плюс т-клітинний лейкоз, плюс В1-варіант лейкозу з попередників, більше 100 тис. лейкоцитів, транс-локація 9.22, транс-локація 4.11. Цікаво, що в даний час транслокація 9.22 не є абсолютним показанням для трансплантації кісткового мозку в першу ремісію, навіть незважаючи на погану відповідь на преднізалон тому, що можна використовувати клюванняразом з терапією та ефективність такого лікування дуже хороша: транс-локація 4.11 навіть у дітей старше 1 року можна застосовувати ретиноєву кислоту і таким чином отримувати хороший ефект, як і у дітей до року, але з наявністю М-алергену та дуже високий ризик відсутності відповіді на 15-й день.

Ефективність індуктивної терапії: 104 дитини відповіли на лікування, не було ремісії у двох хворих, двоє хворих загинуло в індукції – це 3% та під час повної ремісії загинуло двоє хворих від інфекції. Одному хворому було зроблено алогенну трансплантацію з транс-локацією 4.11 – він загинув від токсичності.

Нині у повній ремісії живе 94 дитини – це 87%.

Також ми розпочинаємо новий протокол, міжнародний, з усіма тими учасниками, які входили до цієї групи. І цей протокол заснований насамперед не лише на первинних даних: віці та кількості лейкоцитів, відповіді на преднізалон, а й на дослідженні мінімальної залишкової хвороби, дослідження якої є нині стандартом. І в залежності від рівня мінімальної залишкової хвороби надалі стратифікуватимуться хворі на 15-й і 33-й день. Ви бачите, що при кількості бластних клітин більше 10% MRD хворі переходитимуть у більш високу групу ризику порівняно з попереднім дослідженням.

Це дизайн нового протоколу, індукція якого дещо відрізняється від попередньої індукції, коли досліджується інтенсивніша індукція ремісії, що складається з цетозару та аспарагінази та вінкрестину. Також друга рендомізація для середнього ризику полягає в порівнянні 5 і 2 г триксату, хоча думаю, що неможливо буде це довести і високий ризик - це блоки і також з можливістю для трансплантації для невеликої кількості хворих.

  1. Програма ALL IC — BFM високоефективна у хворих на стандартну (99,7+- 5,1%) та середню (85,8+-7,2%) груп ризику
  2. Рання відповідь на терапію є одним із найважливіших факторів прогнозу та дозволяє виділити групу хворих з поганим прогнозом.
  3. Потрібний пошук нових препаратів, що дозволяють подолати лікарську резистентність.
  4. Контролює MRD з використанням високоспецифічних методів.
  5. Удосконалення профілактики та лікування інфекційних ускладнень.

  • Чи означає те, що ось Ви показали дизайн нового протоколу ALL IC - BFM, що і ALL IC йде з інтерфанту, тому що я там дітей молодшого року побачила?
  • А ALL IC ніколи не був в інтерфанті.
  • Ні, ну хтось там брав участь. ..
  • Чехи брали участь...
  • Угорці…
  • Так, угорці беруть участь, але вони йдуть, ні вони не проводитимуть інтерфант. Але сам по собі протокол… зараз почали включати цих дітей сюди, але до дослідження 2009 року діти молодші за 1 рік не увійдуть.