Грижі власне діафрагми у дитячій хірургії
Діафрагмальна грижа встановлюється за сукупністю клінічних та рентгенологічних ознак.
Рентгенологічне дослідження має вирішальне значення для уточнення діагнозу. Його виробляють у невідкладному чи плановому порядку. Екстрене дослідження показано при декомпенсованому перебігу захворювання, особливо якщо підозрюється утиск грижі; у решті випадків рентгенологічне дослідження включають до громад план обстеження хворого. Проводять оглядове просвічування грудної клітки або контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту.
Обстеження починають з багатоосьового просвічування грудної клітки та черевної порожнини. Найбільш характерні наступні рентгенологічні ознаки діафрагмальної грижі: а) наявність у легеневому полі комірчастих порожнин нерівномірної величини відповідно до заповнення газом кишкових петель, причому при дослідженні дитини в перші години після народження порожнини порівняно дрібні, але чим старша дитина, тим кількість порожнин збільшується і вони стають більшими. ; б) усунення меж серця в протилежний бік (частіше вправо), причому ступінь виразності даної ознаки буває різною залежно від характеру клінічного перебігу захворювання: усунення незначне при компенсованому та субкомпенсованому перебігу, різке – при декомпенсованому.
Іноді при зміщенні шлунка в грудну порожнину видно повітряну порожнину великих розмірів, що має грушоподібну форму. При утиску грижі та обумовлених нею явищах кишкової непрохідності виявляють кілька великих горизонтальних рівнів рідини з газовими бульбашками над ними.
Багато осьове просвічування під рентгенівським екраном іноді дозволяє диференціювати помилкову грижу відістинною. Для останньої характерне порушення зміни діафрагми, наявність двох її зон: витонченої і незміненої м'язової.
Релавдсована діафрагма виглядає як правильна дугоподібна лінія, що розташовується від середостіння до бічної грудної стінки та від передньої до задньої грудної стінки. Купол може бути нерухомим або рухається парадоксально.
За наявності досвіду в обстеженні дітей з діафрагмальними грижами діагноз з великою ймовірністю може бути поставлений на підставі оглядового просвічування або оглядової рентгенограми. Однак для встановлення точного діагнозу і особливо для більш точної топічної діагностики, безумовно, показано контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту. Виняток допустимо у новонароджених з ознаками утиску грижі, яким додаткове дослідження може завдати шкоди.
Контрастну речовину (йодоліпол, рідкий барій) вводять через рот або пряму кишку. Грудним дітям зазвичай через зонд вводять у шлунок 30-50 мл рідкого сірчанокислого барію і роблять серію знімків, на яких видно проходження контрастної речовини тонкою кишкою, зміщеною в порожнину грудної клітки. У дітей із субкомпенсованим та компенсованим перебігом діафрагмальної грижі, особливо помилковою, рентгенологічна картина буває непостійною у зв'язку з обмеженим переміщенням петель тонкої кишки та зворотним їх переміщенням у черевну порожнину.
У таких випадках у грудну порожнину зазвичай переміщається товста (поперечна ободова, сигмовидна) кишка, яка добре і швидко виявляється при її заповненні контрастною речовиною шляхом клізми. Тому контрастному дослідженню товстої кишки з барієвою клізмою слід віддати перевагу. Дослідження проводять у положенні дитини на спині з піднятим тазом. При читанні рентгенограмзвертають увагу на кишкову петлю, що прилягає до області грижових воріт та конкурує їх, що дозволяє уточнити характер вмісту грижі, величину та розташування грижових воріт.
Диференціальний діагноз грижі власне діафрагми проводять з низкою захворювань та патологічних станів, які на певному етапі, особливо в початковому прояві, мають схожі з різними видами діафрагмальних гриж клінічні симптоми, а іноді й рентгенологічні ознаки. Найчастіше необхідність диференціального діагнозу виникає у новонароджених та дітей раннього грудного віку.
Вроджені вади серця, що виявляються ціанозом та загальною слабкістю, іноді дають привід запідозрити діафрагмальну грижу. Однак відсутність характерних змін з боку органів дихання, а також дані рентгенологічного дослідження разом із загальноклінічними та спеціальними методами дослідження допомагають встановити діагноз.
Родова травма нерідко клінічно протікає з вираженим ціанозом, задишкою, блюванням і нагадує картину некомпенсованого чи субкомпенсованого перебігу діафрагмальної грижі. Діагностика не може у зв'язку з тим, що іноді рентгенологічно виявляють високе стояння діафрагми (її парез), що виникла внаслідок родової: травми, що помилково може трактуватися як вроджена релаксація. У таких випадках, якщо немає наростаючих симптомів асфіксії, проводять динамічне спостереження та консервативне симптоматичне лікування (піднесене положення, оксигенотерапія, введення препаратів, що регулюють серцеву діяльність та ін.).
При парезі діафрагми клінічні симптоми поступово зникають і паралельно протягом кількох педель або місяців життя купол опускається у нормальну позицію. Однак наростання симптомів асфіксіїпри стійких рентгенологічних даних дозволяє вирішувати питання на користь вродженої релаксації діафрагми з декомпенсованою або субкомпенсованою течією.
Гостра лобарна емфізема і вроджена кіста легені зазвичай проявляються з перших днів життя дитини, виражаючись різною мірою дихальної недостатності. Як і за діафрагмальної грижі, рентгенологічне дослідження показує різке зміщення меж серця. Фізикальні дані мало допомагають диференційного діагнозу, тому вирішальне значення має рентгенологічне дослідження.
Ретельне вивчення рентгенограм показує, що з лобарної емфіземі визначається дифузне просвітлення легеневого поля, збіднення легеневого малюнка. Здута легеня іноді пролабує на протилежний бік. Головне ж у тому, що відсутня характерна пориста структура легеневого поля на стороні ураження, що відповідає газовим бульбашкам кишкових петель за діафрагмальної грижі. Те саме відноситься і до кіст легені, які рентгенологічно проявляються окремою великою порожниною. Крім того, проти діафрагмальної грижі свідчить видимий замкнутий контур діафрагми, наявність нормального шлункового міхура та звичайної кількості кишкових петель у черевній порожнині.
У сумнівних випадках вдаються до контрастного дослідження травного тракту, що допомагає поставити остаточний діагноз.
Ателектаз та агенезія легені у дітей раннього грудного віку також можуть бути причиною діагностичних помилок. Ателектаз може бути вродженим та набутим. У першому випадку він, як і агенезія, проявляється симптомами дихальної недостатності відразу після народження, клінічно нагадуючи декомпенсований перебіг діафрагмальної грижі. Проблеми діагностики погіршуються схожістю фізикальнихданих: ослаблення або відсутність дихання на стороні ураження, зміна перкуторного звуку. Проте рентгенологічна картина має суттєві відмінності.
При ателектазі виявляють характерну його тінь, при агенезії — гомогенне затемнення одного легеневого нуля, а головне, в обох випадках зміщення органів середостіння у бік затемнення, а не в протилежну, як при діафрагмальній грижі. У цьому можна назвати звуження міжреберних проміжків, що також свідчить проти грижі. Для остаточного встановлення діагнозу в ряді випадків вдаються до контрастного дослідження шлунково-кишкового тракту, а також до бронхоскопії та бронхографії. Остання особливо важлива для діагностики агенезії, що дозволяє встановити наявність тільки одного нормально розвиненого бронха та високу ампутацію іншого.
Плеврит та пневмоторакс рідко приймають за діафрагмальну грижу, проте досить типовою є помилка протилежної властивості, коли діафрагмальну грижу помилково трактують як гнійний плеврит. Останній у дітей всіх вікових груп зустрічається значно частіше, ніж діафрагмальна грижа, тому педіатрам він відомий краще і про нього думають насамперед. Напрямку думки лікаря в неправильне русло сприяє і та обставина, що плеврит, що виник на фойє стафілококової пневмонії, буває багатокамерним, має мінливу рентгенологічну картину, яку не завжди просто диференціювати від діафрагмальної грижі при швидкому огляді дитини.
Новоутворення печінки, легені, середостіння доводиться диференціювати з діафрагмальною грижею у дітей старшого віку. Захворювання найчастіше протікає безсимптомно (обмежене випинання бані діафрагми) і виявляється випадково на рентгенограмі, зробленій з іншого приводу. При правостороннійлокалізації випинання його диференціюють з ехінококом легені або печінки, а також з дермоїдною та перикардіальною кістами.
Якщо в процесі діагностики на підставі даних загальноприйнятих методів дослідження виникають сумніви, доцільно вдатися до накладання пневмоперитонеуму, у якому чітко контурується купол діафрагми.
Тактика хірурга при грижах власне діафрагми визначається тяжкістю клінічного перебігу захворювання та характером грижі. При декомпенсованій течії у новонароджених та дітей старшого віку, особливо якщо є ознаки утиску, показано екстрене або невідкладне оперативне втручання. Запізнілі дії хірурга в таких випадках можуть спричинити наступні важкі ускладнення і навіть смерть дитини внаслідок наростаючої асфіксії або гострої непрохідності шлунково-кишкового тракту.
У випадках субкомпенсованої та компенсованої течії підстав для невідкладного втручання зазвичай не виникає. Хибні грижі (а також справжні за наявності скарг) оперують у плановому порядку за встановленням діагнозу. При безсимптомно протікають істинних грижах (помірно виражена релаксація, грижа з обмеженою зоною випинання) тактика менш активна: за дитиною встановлюють динамічне спостереження, і лише у разі появи скарг чи порушень дихання та серцево-судинної діяльності ставлять відносні показання до хірургічного втручання.
Передопераційна підготовка за невідкладних втручань короткочасна. Новонароджену дитину поміщають у кувез, де створюють оптимальний кисневий та температурний режим, необхідну вологість. Якщо є виражена гіпоксія та явища асфіксії наростають, необхідно інтубувати дитину та приступити до проведення керованогодихання; хірург у цей час готується до операції. Одночасно накладають систему для внутрішньовенного краплинного введення рідини. Доцільно перед операцією поставити очисну клізму.
Слід пам'ятати, що при підозрі на ускладнення діафрагмальної грижі штучне дихання протипоказане, оскільки воно різко погіршує стан хворого: посилюється присмоктування черевних органів у грудну порожнину, що збільшує здавлення легень та зміщення середостіння. Дитині намагаються надати напівсидяче становище з нахилом у бік грижі.
При планових операціях термін та обсяг підготовки залежить від загального стану дитини. Поряд із загальноклінічним обстеженням проводять загальнозміцнююче лікування для боротьби з анемією, змінами в легенях, гіпотрофією. З цією метою призначають внутрішньовенні переливання крові, плазми, вітамінів, висококалорійну дієту, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, оксигенотерапію. На підготовку йде від 10 до 30 днів.
Хірургічне втручання здійснюють під загальною анестезією. У всіх випадках краще ендотрахеальний наркоз із застосуванням м'язових релаксантів деполяризуючого типу дії.