Хірургічне лікування флегмони навкологлоточного, крилоподібно-щелепного та позадищелепного
1. Топографічна анатомія окологлоточного, криловидно-нижньощелепного та позадиніжнещелепного просторів.Передні навкологлоточний простір Передньо-зовнішню межу переднього навкологлоточного простору утворює міжкрилоподібна фасція, що покриває внутрішню поверхню медіального крилоподібного м'яза. Задньо-зовнішню межу утворює глотковий відросток привушної слинної залози, прикритий (а іноді і не прикритий) капсулою і прилеглий до переднього навкологлоточного простору в проміжку між внутрішнім крилоподібним м'язом і шилоподібним відростком. Медіальний кордон утворює бічна стінка глотки, покрита щочно-ковтковою фасцією. Спереду передній навкологлотковий простір сходиться в результаті злиття міжкрилоподібної та щочно-глоткової фасції по крилоподібно-щелепному шву. Задньою межею цього простору є шилодіафрагма (діафрагма Жонеско, шилоглоткова фасція), що розділяє переднє та заднє навкологлоткове простору.
Шилодіафрагма являє собою 3 м'язи (шило-мовна, шило-під'язична, шилоглоткова) і дві зв'язки (шило-під'язична і шило-щелепна), що відходять від шилоподібного відростка і вкриті загальною фасціальною піхвою. Верхньою межею переднього навкологлоточного простору є зовнішня основа черепа. У клінічній практиці прийнято вважати, що нижньої межі цей простір не має, безпосередньо переходить у клітковину дна порожнини рота і доходить до під'язикової кістки, причому шиломовний м'яз служить як би провідником інфекції з переднього навкологлоточного простору в дно порожнини рота та у зворотному напрямку.
У клітковині цього простору проходить висхідна піднебіннаартерія та вена. Тромбоз цієї вени при ангінах може давати початок флегмони цієї області. До верхньої частини переднього навкологлоточного простору належить крилоподібне венозне сплетення. Передній навкологлотковий простір повідомляється з ложем привушної залози через її глотковий відросток, з клітковиною дна ротової порожнини, а через неї - з піднижньощелепним трикутником. Незважаючи на те, що передній навкологлотковий простір відокремлений від розташованого спереду і кілька назовні крилоподібно-щелепного простору міжкрилоподібною фасцією, серйозною анатомічною перешкодою для гнійного ексудату ця тонка фасціальна платівка служити не може. З верхньої частини переднього навкологлоточного простору клітковина поширюється в криловидно-піднебінну та скроневу ямки.
Задній навкологлотковий простір Передньою межею цього простору є шилодіафрагма, задньою - глотково-передхребетна фасція (бічні глотково-хребетні відроги щочно-глоткової фасції, перегородки Шарпі, глотково-передхребцевий апонев. Бічні глотково-хребетні відроги поділяють переднє та заднє навкологлоткові простори. Зовні воно обмежене: вгорі -підставою шилоподібного відростка, внизу заднім черевцем двочеревного м'яза і грудинно-ключично-соскоподібним м'язом. Зсередини (медіально) задіафрагмальний простір обмежений глотково-хребетним фасціальним вузлом, що є зрощення глотково-передхребцевих фасцій і шилоглоточної фасції з щочно-глоточной фасцією, що покриває глотку, і з м'язовим шаром глотки. Завдяки цьому зрощенню задіафрагмальний простір ізольовано від глотки, хоча розташоване поруч із ним, на відміну переднього навкологлоточного і заглоточного простору, безпосередньо прилеглих до горлянки.
Це простір єбезпосереднім продовженням загальної піхви судинно-нервового пучка шиї та ізольовано від інших клітинних просторів особи. У ньому знаходяться внутрішня сонна артерія, внутрішня яремна вена, ІХ, Х, ХІ, ХІІ черепно-мозкові нерви. Медіально від них у цьому просторі знаходиться група верхніх лімфатичних шийних вузлів і верхній шийний симпатичний вузол. Клітковина заднього окологлоточного простору, на відміну переднього окологлоточного, майже містить жирових осередків.
Криловидно-щелепний простір Зовні обмежено гілкою нижньої щелепи, зсередини - медіальним крилоподібним м'язом, спереду - щічним м'язом, що прикріплюється до крилоподібно-щелепної зв'язки. Попереду цей простір межує із капсулою жирового тіла щоки. Ззаду воно частково прикрите привушною залозою. У цей простір з міжкрилоподібного спускаються гілки нижньощелепного нерва. Тут же проходять нижньоальвеолярна та щелепно-під'язична артерії.
Позадищелепна ямка Анатомічними межами позадищелепної ямки є: задній край гілки нижньої щелепи та медіального крилоподібного м'яза, ззаду - соскоподібний відросток і відходить від нього грудино-ключично-сосцевидний; внутрішню межу складають шиловидний відросток і м'язи ріоланова пучка, що відходять від нього, зверху - слуховий прохід, зовні - привушно-жувальна фасція. У позадищелепній ямці розташовується привушна слинна залоза.
2. Основні шляхи проникнення інфекції в навкологлоточний, крилоподібно-нижньощелепний та позадиніжнещелепний простори; поширення інфекції з вищезгаданих областей. Шило-мовний м'яз служить як би провідником інфекції з переднього навкологлоточного простору в дно порожнини рота та у зворотному напрямку. Існує можливість поширеннягною з переднього навкологлоточного простору в заднє через щілину між шило-під'язичним м'язом та іншими елементами шило-діафрагми, через яку зовнішня сонна артерія входить із задіафрагмального в передній навкологлоточний простір.
Задній навкологлоточний простір клітковиною судинно-нервового пучка шиї повідомляється з переднім середостінням, вгорі - з задньою черепною ямкою. Про повідомлення з переднім навкологлоточним простором перивазальной клітковині зовнішньої сонної артерії. Крилоподібно-щелепний простір через щілину між заднім краєм медіального крилоподібного м'яза, клиноподібно-нижньощелепним зв'язуванням і гілкою нижньої щелепи повідомляється з позадищелепним простором, а через нього - з переднім навкологлоточним простором. Цим шляхом можливе безпосереднє проникнення гною з криловидно-щелепного в передній навкологлоточний простір, а також через товщу медіального крилоподібного м'яза. Через клітковину міжкрилоподібного та скронево-крилоподібного простору та жирове тіло щоки крилоподібно-щелепний простір повідомляється з клітковиною скроневої, підскроневої та крилоподібної ямок, а також з клітковиною щоки. Під час язичного нерва цей простір повідомляється з клітковиною під'язикової області.
Позадищелепна область має повідомлення з кількома навколишніми просторами: навкологлоточним, підмассетеріальним, криловидно-щелепним і підвисочною ямкою. У позадищелепний простір інфекція проникає або з перерахованих областей, або безпосередньо з області осередків запалення молярів нижньої щелепи. 3. Клініка, топічна та диференціальна діагностика, лікування хворих з флегмонами навкологлоточного, криловидно-нижньощелепного та позадищелепного просторів. Оперативні доступи та дренування гнійних вогнищ.
Флегмона навкологлоточного простору Клінічний перебіг флегмони навкологлоточного простору на самому початку легкий, тому що внутрішня стінка його податлива, завдяки чому напруга ексудату незначна, запальна контрактура I - II ступеня. У міру поширення гною вниз в ділянку дна порожнини рота і на шию тяжкість стану швидко наростає за рахунок посилення болю, порушення ковтання. Тяжкість стану хворого посилюється залученням у процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознак утруднення дихання.
У топічній діагностиці флегмони має значення огляд бічної стінки глотки: на відміну від флегмони криловидно-щелепного простору болю при цій локалізації менш інтенсивні і є виражене хворобливе вибухання бічної стінки глотки. Слизова оболонка гіперемована, м'яке піднебіння зміщене інфільтратом у здоровий бік.
Хірургічне розтин абсцесу окологлоточного простору в початковій фазі виробляють внутрішньоротовим розрізом, що проходить кілька досередини і ззаду від криловидно-щелепної складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровоспинний затискач, дотримуючись внутрішньої до одержання гною. Як дренаж використовують гумову смужку. При флегмоні навкологлоточного простору, що поширилася донизу (нижче за зубний ряд нижньої щелепи), внутрішньоротове розтин гнійника стає неефективним, тому відразу необхідно вдатися до розрізу з боку підщелепного трикутника ближче до кута нижньої щелепи.
Після розтину • шкіри, • підшкірної клітковини, • поверхневої фасції, • підшкірного м'яза, • зовнішнього листка власної фасції шиї
виявляютьвнутрішню поверхню медіального крилоподібного м'яза і по ній тупо розшаровують клітковину до отримання гною. Після пальцевої ревізії гнійника і об'єднання всіх його відрогів в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку і марлевий рихло тампон, змочений розчином ферментів. Тампон наступного дня видаляють, залишають 1-2 трубки. Флегмона криловидно-нижньощелепного простору Криловидно-щелепний простір - це вузька щілина, де може створюватися значна напруга ексудату, тому до поширення гною на сусідні клітинні простори провідними симптомами хвороби є запальна м'язова контрактура II-III запальний процес медіального крилоподібного м'яза і інтенсивний постійний біль як наслідок здавлення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, що проходить тут. Зміни в нерві можуть бути настільки глибокими, що іноді настають явища парестезії у відповідній половині губи та підборіддя (симптом Венсана), що ускладнює диференціальну діагностику флегмони та остеомієліту нижньої щелепи.
У перші дні захворювання відсутні повністю будь-які об'єктивні зовнішні зміни обличчя, оскільки між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка нижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає больова точка, що розташовується на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи в області прикріплення сухожилля медіального м'яза крилоподібного до кістки. При процесі, що розвинувся, в цьому місці можна промацати припухлість. Другим патогмонічним симптомом є пастозність, а іноді припухлість та гіперемія в області крилоподібно-щелепної складки. Хірургічне розтин флегмони крилоподібно-щелепного простору виробляють з боку шкіри в підщелепній області розрізом,облямовуючим кут нижньої щелепи, відступивши від краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля медіального крилоподібного м'яза, кровоспинний затискач тупо розсовують краї входу в кліткове простір. Гнійний ексудат виходить з-під м'язів під тиском, в порожнину вводять гумову трубку випускник.
Флегмона позадищелепного простору Тяжкість клінічного перебігу флегмони залежить від поширення гнійника на сусідні області, особливо на парафарингеальний простір. У початковому періоді хвороби з'являється щільна безболісна припухлість, що займає всю ямку. У цей час флегмону нелегко диференціювати від паротиту. Ретельно зібраний анамнез, стан вивідної протоки і характер слини, що виділяється, з протоки допомагають правильно оцінити стан залози. Має значення стан медіального крилоподібного м'яза: при паротиті запальна контрактура виражена менше, ніж при флегмоні.
Хірургічне розтин флегмони виробляють вертикальним розрізом паралельно задньому краю гілки нижньої щелепи та в залежності від поширення гнійника включають кут щелепи. Дренують порожнину гумовою трубкою. При поширенні гнійника в навкологлоточний простір розріз продовжують вниз, облямовуючи кут щелепи з переходом у підщелепний трикутник, і після ретельної ревізії пальцевої порожнини протягом доби проводять дренування.
4. Ускладнення флегмон навкологлоточного, крилоподібно-нижньощелепного та позаднижньощелепного просторів. Прогноз. Медичні аспекти реабілітації хворих з одонтогенними флегмонами навкологлоточного, крилоподібно-нижньощелепного та позадищелепного просторів. Тривалість стаціонарного лікування хворих з флегмоною навкологлоточного простору - 12 - 14 днів, крилоподібно-нижньощелепногопростору – 6-8 днів; загальна тривалість тимчасової непрацездатності для хворих з флегмонами навкологлоточного простору – 16 – 18 днів, крилоподібно-щелепного – 10 –12 днів.