Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця
Якими б значними були сучасні успіхи консервативної терапії хворих на ІХС, інвазивні (інтракоронарні) втручання все частіше використовуються в повсякденній практиці лікування ІХС.
Операції на коронарних судинах (КС) є одним із найбільш значних досягнень медицини останніх десятиліть і є найбільш дієвим методом лікування ІХС. За останні 30 років коронарна хірургія досягла значних успіхів. Внаслідок кардіохірургічного втручання відновлюється коронарний кровотік, усуваються основні клінічні прояви ІХС, підвищується фізична працездатність, покращується якість життя хворих, знижуються ризик виникнення судинних катастроф та смертність.
Серед методів прямої реваскуляризації міокарда успішно використовують операції АКШ, накладення маммаро-коронарного анастамозу (МКА), черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА) зі стентуванням, ротаційну і пряму артеректомію, в даний час в ряді на даний час в даний час в ряді на даний час в даний час в ряді на даний час в даний час в ряді на даний час на даний час в даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час в ряді на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на даний час на ряді на містечко та ін. серце без штучного кровообігу.
Останній вид операції має такі переваги: відсутність ускладнень, пов'язаних з кардіоплегією, що важливо у хворих похилого віку за наявності хронічного порушення церебрального кровообігу; ° значно коротше відновлювальний період; ° економічний ефект для клініки та пацієнта.
На початку 80-х р., коли в колишньому СРСР хірургічні методи лікування ІХС почали широко впроваджуватися в клінічну практику, більшість терапевтів, навіть досить відомих у нашій країні, негативно сприйняли цей вид лікування. Потрібно було близько 10 років, щоб правильно оцінити отримані позитивні ефекти оперативного лікування.коронарної хвороби серця. В даний час вже ніхто не сумнівається у очевидній перевагі хірургічного виду лікування перед консервативними. Слід сказати, що досі в українських клініках вкрай недостатньо виконуються такі операції. У розрахунку на 100 тис. населення АКШ проводиться лише 2-3 операції та ЧKB — 2,9. Це майже в 100 разів менше, ніж у розвинених країнах Європи та США.
За даними В.М. Клюжева та співавт. (1998), операція АКШ у 75-85% випадків сприяє звільненню від больового синдрому, підвищенню толерантності до фізичних навантажень, поверненню багатьох хворих до колишньої трудової діяльності та зниження ризику можливих ускладнень.
Найбільш відомі та поширені балонна ангіопластика, яка може поєднуватися з іншими впливами на атеросклеротично змінену коронарну судину; установка металевого каркасу - ендопротезу (стенду), випалювання бляшки лазером, руйнування бляшки буром, що швидко обертається і зрізання бляшки спеціальним атеротомічним катетером.
Безпосередня клінічна ефективність транслюмінальної коронарної ангіопластики є досить високою. Припиняються напади стенокардії та покращується скорочувальна функція лівого шлуночка. Показанням до проведення ангіопластики коронарних артерій є стенокардія І-ІV ФК при ураженні однієї чи більше коронарних артерій.
Операція ЧТКА найчастіше виконується пацієнтам, які мають короткий коронарний анамнез та одно-, двосудинне ураження вінцевих артерій. Ризик розвитку гострого інфаркту під час проведення ЧТКА становить трохи більше 1-3%. У найближчому та віддаленому періоді ризик летального результату невеликий.
Одним із головних ускладнень коронарної ангіопластики є рестеноз коронарних судин, який настає у 30-40% хворих у перші 6 місяцівпісля втручання. Застосування стін дозволило знизити ризик його розвитку в 2 рази (Mack М., 1999). Сама операція та реабілітаційні заходи, що проводяться в стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних умовах, вже протягом 3 місяців призводять до швидкого та стійкого підвищення фізичної працездатності. Слід знати, що ці хворі схильні до високого ризику не тільки коронарних, а й судинних ускладнень іншої локалізації. Усе це визначає необхідність проведення тривалої вторинної профілактики.
При вираженому ураженні основного ствола лівої коронарної артерії переважно хірургічне лікування. Безпосередній ризик смерті, пов'язаний з хірургічним втручанням, становить у середньому близько 3% і істотно варіюється залежно від статусу хворих, що оперуються (вік, перенесений ІМ, супутні захворювання, цукровий діабет та ін.). У ранньому періоді після операції у хворих можливі ускладнення з боку центральної нервової системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, кровотечі, медіастеніти, інфекції, венозні тромбози та тромбоемболії. Серед ускладнень із боку серцево-судинної системи превалюють періопераційні інфаркти (у 5-15% хворих), серцева недостатність, перикардити (у 7-8%), порушення ритму (частіше мерехтіння передсердь).
Після проведених реабілітаційних заходів щодо АКШ стійка стабілізація стану зберігається у більшості пацієнтів, мінім, протягом 24 міс. У пізніші терміни у зв'язку з подальшим прогресуванням атеросклеротичного процесу в інших коронарних судинах або розвитком рестенозу шунту, толерантність до фізичних навантажень може знижуватися.
Слід зазначити, що правильно проведений маста-коронарний анастамоз рідко тромбується, так як внутрішня грудна артерія,зберігаючи нормальне харчування, як залишається живої, а й піддається дегенеративним змін. Зростання мамарної та коронарної артерій відбувається швидко і зазвичай без вираженого тромбозу. Вважається, що операція накладання маммаро-коронарного анастамозу має перевагу у тривалості збереження результату втручання: у 90% випадків артеріальний шунт зберігає прохідність понад 10 років.
Показаннями до прямої реваскуляризації міокарда є: ° хворі, які перенесли ІМ з низькою толерантністю до фізичного навантаження - 75 Вт включно і нижче; ° хворі з ранньою постінфарктною стенокардією; ° хворі на стабільну стенокардію ФК II і вище; ° пацієнти без нападів стенокардії, але з частими епізодами «німої» ішемії та/або порушенням ритму серця високої градації, що визначаються методом добового ЕКГ-моніторування; ° пацієнти з Q-неутворюючим ІМ (дрібноосередковим) і приступами стенокардії, що продовжуються, не піддаються консервативному лікуванню; ° хворим на нестабільну стенокардію. Не можна проводити АКШ: ° пацієнтам із злоякісною формою артеріальної гіпертонії; ° пацієнтам з тяжким перебігом цукрового діабету; ° хворим на ХСН II стадії (ФК III) і вище; ° хворим з тяжкими супутніми захворюваннями;