Холестатичний гепатоз вагітних патогенетичні підходи до вибору методів лікування, ВД «Практика»
Проведено комплексне обстеження 120 вагітних з холестатичним гепатозом, 156 – з гестозом та 100 жінок з фізіологічно протікаючою вагітністю. Представлено клінічну картину, стан лабораторних показників, розроблено критерії диференціальної діагностики та стандарт обстеження вагітних з ХГБ, сформовано акушерську тактику та принципи терапії.
Найважливішою проблемою сучасного акушерства є попередження важких ускладнень вагітності та пологів, мертвонароджень, захворюваності та смертності новонароджених. Акушерську патологію нерідко зумовлюють захворювання печінки. У той же час і акушерська патологія може призвести до важких, іноді і незворотних уражень печінки, оскільки цей орган, що грає виняткову роль у життєдіяльності організму, відчуває у період вагітності значну функціональну напругу.
Поширеність ХГБ серед усіх причин порушень функції печінки при вагітності становить 21% або 1випадок на 500 вагітностей, поступаючись за частотою лише вірусним гепатитам (9).
Холестаз вагітних може успадковуватись за аутосомно-домінантним типом, оскільки сімейний анамнез обтяжений у 40-45% (9). Характерною відмінністю внутрішньопечінкового холестазу вагітних є його сімейний характер, а також схильність до рецидивів при наступних вагітностях у 40-60% (9,10). ХГБ сприяє розвитку ЖКБ і часто поєднується з холелітіазом.
Фізіологічна вагітність є сприятливим фоном для згущення та збільшення в'язкості жовчі, гіпотонії жовчовивідних шляхів та підвищення проникності жовчних капілярів внаслідок стимулюючого впливу на процеси жовчоутворення та одночасно – інгібуючого на процеси жовчовиведення, що постійно зростає пулом статевих стероїдів.продукованим фетоплацентарним комплексом (3,6).
Акумуляція компонентів жовчі в гепатоцитах, печінкових канальцях, надмірна концентрація компонентів жовчі в крові, накопичення жовчних кислот у підшкірній клітковині, зниження вмісту жовчі в кишечнику обумовлюють специфічність клінічних проявів ХГБ: свербіж шкіри, жовтуху, темну мочу, ов, порушення мінералізації кісток (4,6,7).
Питання патогенезу, профілактики та терапії внутрішньопечінкового холестазу вагітних потребують подальшого поглибленого вивчення, оскільки відомо, що підвищення чутливості мембран гепатоцитів і печінкових канальців до статевих гормонів обумовлено не тільки спадковою схильністю, але й поєднаним впливом безлічі екзогенних факторів.
Метою цієї роботи було вивчення факторів ризику, а також метаболічних та імунологічних аспектів патогенезу холестатичного гепатозу вагітних з розробкою програми його лікування та профілактики.
Проведено клініко-статистичні, імунологічні та біохімічні дослідження (протеїнограма, визначення фракцій ліпопротеїдів методом електрофорезу в агарозному гелі, ефективної концентрації альбуміну - ЕКА, загальної концентрації альбуміну - ОКА флюоресцентним зондом, резерву зв'язування СА зи - СОД спектрофотометрично на СФ-26) у 120 вагітних з холестатичним гепатозом, у 156 - з гестозом і у 100 жінок з вагітною фізіологічно. Крім спеціальних біохімічних та імунологічних досліджень виконано всі стандартні клінічні, функціональні та біохімічні тести для оцінки стану системи мати-плацента-плід та функції печінки.
При вивченніфакторів ризику за ХГБ використано метод статистичної оцінки достовірності відмінностей для параметричних та непараметричних даних за допомогою коефіцієнта Ст'юдента.
Частота ХДБ у Самарській області становить 1,2% (4,5). Проведені клініко-статистичні дослідження дозволили нам виділити фактори ризику, що привертають до розвитку внутрішньопечінкового холестазу, наведені на рис. 1.
Ряд непараметричних показників корелює один з одним і негативно впливає на розвиток патології гепатобіліарної системи при вагітності в умовах їх взаємної дії у конкретної жінки (7). Так, ймовірність розвитку внутрішньопечінкового холестазу вагітних значно зростає при поєднаному впливі шкідливих умов праці (газоконденсатні станції, станції перекачування нафти, дезінфекція тощо), регулярному вживанні алкоголю, а також при проживанні в екологічно неблагополучному регіоні.
Мал. 1. Чинники ризику розвитку ХГБ
Ми вважаємо, що патогенез розвитку ХГБ пов'язаний з впливом антропогенних факторів, прийомом гепатотоксичних препаратів, наявністю генетично детермінованої неповноцінності ферментних систем та захворювань печінки різного генезу та пояснюється гормональним дисбалансом, перебудовою метаболічних адаптивних програм, дисфункцією імунного гомеостазу з активністю клітинних мембран та мікросомального апарату печінки, гіпокінезієюжовчовивідних шляхів.
Вивчення клінічної картини дозволило встановити, що у переважній більшості випадків ХГБ діагностується у терміні 31 тижня вагітності, при цьому клінічні прояви холестазу були досить однотипними та характеризувалися, в основному, шкірним свербінням (у 100%), незначними диспептичними розладами (у 41,7%). ), емоційною лабільністю (у 50%), а також потемнінням сечі (у 51,7%) та жовтяницею (у 44,2%). Об'єктивне обстеження виявило помірне збільшення розмірів печінки у 13,3% пацієнток із ХГЛ (3,7).
Додаткове проведення інструментального обстеження підтвердило достовірно більш часте порівняно з контрольними групами збільшення розміру печінки, посилення ехогенності печінкової паренхіми, а також збільшення обсягу жовчного міхура, ознаки хронічного запального процесу — ущільнення, деформація стінок жовчного міхура, наявність калькульозного жовчного міхура з пацієнтом.
Аналізуючи загальноклінічний аналіз крові, ми вперше виявили більш часту зустрічальність зміни морфології еритроцитів при ХГБ у вигляді їх неоднакової величини (анізоцитоз), що змушує подумати про порушення електролітного балансу та морфологічні зміни червоних кров'яних тілець. Додатковою знахідкою стало виявлення переважання при ХГЛ паличкоядерних форм нейтрофілів.
В основній групі спостерігалася також тенденція до гіпокоагуляції, виявлена нами у 94,9% пацієнток з ХГБ, що підтверджується зміною часу зсідання крові, активацією еуглобулінового фібринолізу, позитивним етаноловим тестом та іншими лабораторними критеріями гіпокоагуляції (5,6).
Характер отриманих нами біохімічних тестів при ХГБ наведено у таблиці 1.
Таблиця 1
Зміни біохімічних показниківпри ХДБ