Холестероз жовчного міхура причини, форми, симптоми та лікування

Холестероз жовчного міхура (ЖП) характеризується накопиченням у його стінці ліпідів у ксантомних (пінчастих) клітинах, які є в основному в слизовій оболонці, а при наростанні процесу - у підслизовому та м'язовому шарах. Таке становище призводить до порушення моторної функції ЗП та низки клінічних проявів.

Причини та механізм розвитку захворювання

Увага патоморфологів на інфільтрацію ліпідами стінки жовчного міхура вперше звернулося в середині ХІХ ст. У 1925 р. для опису такого процесу у ЖП Ментцер запропонував поняття «холестероз». Цей термін використовується досі. Довгий час захворювання виявляли лише випадково за втручання з приводу жовчнокам'яної хвороби (ЖКЛ).

Наявність ксантомних (пінистих) клітин ріднить холестероз ЖП та атеросклероз, що в сукупності з частим поєднанням цих захворювань дозволило деяким ученим вважати ЖП органом-мішенню при метаболічному синдромі. Часте поєднання ЖКБ та холестерозу ЖП, спільність факторів їх розвитку дозволили іншим вченим вважати холестероз ЖП локальним проявом порушень обміну холестерину та передстадією ЖКБ. Разом із цим захворювання є окремою нозологічною формою.

Важливим патогенетичним фактором холестерозу ЖП є підвищення вмісту холестерину (ХС) у жовчі. Утворення ефірів ХС відбувається як позаклітинно, так і всередині клітини, і обидва ці процеси завжди спрямовані на те, щоб забрати молекули холестерину та транспортувати їх або акумулювати у клітині. Слизова оболонка ЖП подібно до стінки артерії поглинає ефіри ХС. З двох основних концепцій патогенезу холестерозу ЖП (секреторна та абсорбційна) сьогодні віддають перевагу останній. Це пов'язано з відсутністю підтвердження взаємозв'язку між надлишковимпродукцією холестерину, його рівнем у сироватці крові та частотою розвитку холестерозу ЖП.

Роль гіперхолестеринемії у виникненні холестерозу ЖП остаточно не з'ясовано. При прогресуванні порушень ліпідного обміну (раціон із великою кількістю легкозасвоюваних вуглеводів, цукровий діабет та ін.) ризик його розвитку збільшується. У цьому значимим є центральний тип ожиріння, зокрема в жінок. Вважають, що адипоцити, які розташовані в черевній порожнині, секретують вільні жирні кислоти безпосередньо у ворітну вену, піддаючи печінку їхньому масивному впливу.

У патогенезі холестерозу ЖП мало висвітлюється роль печінки. Водночас печінка забезпечує виведення холестерину з організму з жовчю в чистому вигляді та за допомогою секреції жовчних кислот.

Клінічна картина, симптоми холестерозу жовчного міхура

На початку захворювання запальна реакція відсутня, проте надалі існує можливість її розвитку. Саме запальне ушкодження епітеліальних клітин посилює накопичення ліпідів у слизовій оболонці (СО).

Встановлено, що у стінці жовчного міхура накопичуються переважно модифіковані ліпопротеїди низької щільності. Наслідком модифікації є деструктивні зміни в них апобелка, що призводить до втрати спорідненості їх із епітеліоцитами ЖП, але зберігається узгодженість з рецепторами макрофагів. Ген Xbal Апо-В100 є маркером для встановлення підвищеного ризику розвитку холестеринового холелітіазу. Накопичення ліпідів у стінці жовчного міхура пов'язують із збільшенням абсорбції холестерину з перенасиченої ним жовчі на тлі змін концентрації ліпідів крові, модифікації їх апобілкового компонента та гіпотонії ЖП, при якій створюються умови для посилення абсорбції цього апобілку з наступнимфагоцитозом із формуванням ксантомних клітин.

При прогресуванні захворювання ксантомні (пінисті) клітини інфільтрують не тільки СО ЖП, а й м'язовий шар, викликають різке потовщення його стінки (до 2 см) та розвиток ксантогранулематозного холециститу (КГХ). Ксантогранульоми є скупчення ксантомних (пінистих) клітин, фібробластів і лейкоцитів з осередковими розростаннями фіброзної грануляційної тканини. Надалі на цьому тлі в стінці ЗП утворюються абсцеси різної величини та нориці. Нерідко спостерігають періхолецистит. Запалення може поширюватися на печінку та дванадцятипалу кишку, створюючи неправильне враження залучення цих органів у пухлинний процес.

Класифікація

Патологічні зміни, можливі для візуального встановлення діагнозу після вилучення ЗП, залежать від ступеня виразності холестерозу та його форми. За поширеністю змін слизової оболонки та наявності поліпів холестероз жовчного міхура поділяють на 4 форми:

  • осередкову сітчасту;
  • дифузну сітчасту;
  • поліпоподібну;
  • змішану сітчасто-поліпоподібну).

Враховуючи наявність каменів, виділяють калькульозний та некалькульозний холестероз жовчного міхура.

Ця класифікація, яка ґрунтується на макроскопічних змінах СО ЖП, актуальна і зараз. Найчастіше зустрічається дифузна сітчаста (64,2%), рідше - сітчаста (16,4%), змішана сітчасто-поліпоподібна (11,9%) та поліпоподібна (7,5%) форми. За частотою локалізації переважає холестероз тіла ЖП (82,1%), ураження його шийки (67,9%) та ділянки дна (56,8%).

Діагностика

Раннє виявлення та адекватне лікування холестерозу жовчного міхура має велике клінічне значення внаслідок можливості позитивно впливати на перебіг захворювання, профілактику його погіршення таутворення холестеринового каміння КДГ, їх ускладнень та оперативних втручань з цього приводу. На жаль, найчастіше лікарям стає відомо про наявність холестерозу ЖП лише за результатами морфологічного дослідження після холецистектомії.

Проблеми у постановці діагнозу пов'язані з малою специфічністю симптомів та необхідністю використання додаткових методів дослідження. Тому холестероз ЖП залишається рідкісним клінічним діагнозом. Дані про поширеність холестерозу ЖП нечисленні та суперечливі. Довгий час захворювання вважали лише випадковою знахідкою під час оперативних втручань щодо ЖКБ. Частота холестерозу жовчного міхура щодо ЖП після холецистектомії, за різними даними, коливається від 4,6 до 50,3%.

Максимальна кількість хворих на холестероз жовчного міхура (66,7%) була виявлена ​​серед хворих з некалькульозним холециститом, коли холецистектомія проводилася з приводу стійкого больового синдрому в правому підребер'ї. Під час ультразвукового дослідження (УЗД) захворювання виявляють лише у 6-8% хворих без симптоматики та у 12% хворих зі скаргами диспепсичного характеру, за наявності конкрементів цей відсоток становить лише 3,4%. За автопсією частота виявлення захворювання також варіабельна і становить від 2,1 до 46%.

У хворих на метаболічний синдром холестероз ЖП зустрічається у 55,8%. Частота захворювання залежить від статі та збільшується з віком. Показано, що холестероз ЖП переважно зустрічається у жінок працездатного віку; враховуючи факт частого супроводження холестерозу ЖП із жовчнокам'яною хворобою, можна припустити, що холестероз перебуває в тіні ЖКБ, і питання епідеміології потребують суттєвих уточнень.

Сьогодні чільне місце у визначенні холестерозу жовчного міхура (ЖП)займає УЗД. З його допомогою краще діагностуються поліпоподібна та сітчасто-поліпоподібна форми захворювання. При цьому виявляють пристінні гіперехогенні структури, які не зміщуються при зміні положення тіла і не дають акустичної тіні діаметром більше 2-4 мм, широкою основою, що дорівнює контуру. За найбільш поширеними сітчастими формами до холецистектомії встановити діагноз вдається лише у 6% хворих. Поліпшити виявлення сітчастих форм дозволяє використання прийому ослаблення режиму роботи апарату до абсолютного зникнення стінки ЗП та паренхіми печінки. Для виконання останньої умови зменшують інтенсивність світіння електронно-променевої трубки приладу, що працює за принципом сірої шкали, при цьому в стінці ЗП виявляються чіткі поодинокі ехопозитивні включення, що мають вигляд локального ущільнення і потовщення стінки або білої смуги.

Однак за умови базування діагнозу тільки за УЗ-ознаками залишається поза увагою ряд клінічних даних, таких як гендерні, вікові, антропометричні, зміни ліпідного та вуглеводного обмінів, поєднання з іншими захворюваннями, що мають подібні порушення обміну речовин тощо. Фахівцями було вивчено питання діагностичної цінності окремих показників із холестерозу ЖП. На підставі цих даних за допомогою логістичної регресії розроблено бальну шкалу діагностики, що містить 24 клінічні та лабораторно-інструментальні показники, які доступні в загальноклінічній практиці. Цим способом встановлюють наявність або відсутність холестерозу ЖП. Запропонований спосіб діагностики холестерозу ЖП забезпечує достовірність діагнозу у 83,8% випадків. Його специфічність становить 91,8%, чутливість – 92,1%.

Лікування холестерозу жовчного міхура

Довгий час єдиним способом лікуванняхолестерозу ЖП вважали холецистектомію Однак розроблені бальні системи значно покращують діагностику сітківки холестерозу ЖП. Це відкриває нові можливості застосування своєчасної медикаментозної терапії. В останні роки зроблено певні кроки у цьому напрямі. Є спроби лікування шляхом корекції харчового раціону, застосування гепатопротекторів рослинного походження та препаратів есенційних фосфоліпідів.

Однак найбільш етіопатогенетично обґрунтованим є застосування препаратів урсодезоксіхолевої кислоти (УДХК), представником яких є Урсофальк (німецький препарат). УДХК має кілька способів реалізації позитивного на гепатобіліарну систему. Основними складовими позитивного ефекту УДХК є:

  • падіння концентрації гідрофобних жовчних кислот;
  • гепатопротекторну дію;
  • стимулювання жовчовиділення;
  • вплив на сигнальну трансдукцію та транспортери жовчних кислот;
  • імуномодулюючі властивості.

Сторінка виявилася корисною? Поділіться нею у своїй улюбленій соцмережі!