Хронічний гнійний епітимпаніт
Вступ про хронічні отити див. на початку попереднього питання.
ЕПІТИМПАНІТ
Ця форма отиту характеризується тим, що головні патологічні зміни локалізуються в аттиці, причому запальний процес захоплює не тільки слизову оболонку, а й уражає стінки барабанної порожнини та слухові кісточки (остеїт). Клінічно епітимпаніт протікає важче, важко піддається лікувальним заходам, нерідко супроводжується небезпечними ускладненнями і т. д. Головною об'єктивною ознакою є стійка крайова перфорація у верхніх відділах перетинки. Найчастіше вона буває в шрапнельовій перетинці, захоплюючи нерідко і бічну стінку аттика. Іноді перфорація знаходиться біля задньо-верхнього краю, тобто у напрямку до антруму. Нерідко патологічний процес локалізується лише в аттиці, іноді із захопленням aditus ad antrum та антрума. При цьому вогнище може бути частково або повністю відмежований від частин барабанної порожнини (мезотимпанон) перемичками, що утворилися між барабанною перетинкою і внутрішньою лабіринтною стінкою барабанної порожнини. При деструктивному процесі в кістки утворюється гній, що погано пахне, до якого іноді домішується кістковий пісок. Часто весь аттик заповнений грануляціями, які при випинанні через перфорацію виявляються при отоскопії. Іноді грануляції досягають великих розмірів, що заповнюють весь зовнішній слуховий прохід. Гнійний процес, що розігрується в області, що рясніє кишенями, поблизу лабіринту і порожнини черепа і має вихід тільки через малу перфорацію, часто закриту грануляціями, є можливим джерелом різних ускладнень. Одним із симптомів є головний біль, дуже частотурбує хворих. При ураженні карієсом лабіринтної стінки з'являються скарги на запаморочення, а при утворенні нориці у півкружному каналі – фістульний симптом.
Епітімпаніт часто ускладнюється холестеатомою. Epitympanitis cholesteatomatosa представляє особливий інтерес, оскільки не менше 90% життєво небезпечних ускладнень при хронічних отитах розвивається саме при цій формі отиту. Крім того, холестеатому може виникати спонтанно (генуїнні форми), без наявності явного отиту, причому через неясність патогенезу відсутня і раціональна її профілактика.
Нарешті, слід зазначити, що холестеатому важко піддається лікуванню, зокрема і антибіотиками, тому вона займає виняткове становище серед інших захворювань вуха.
Холестеатома є білуватим, з перламутровим блиском освітою, що складається з концентрично розташованих пластів епідермісу, нерідко просочених продуктами його розпаду, гноєм і бактеріями. Найближчий до кістки шар, що тісно до неї прилягає, називається matrix. Звичайна холестеатома вуха є наслідком хронічного запалення, і її не можна змішувати з істинною холестеатомою - пухлиною, що рідко зустрічається, що виходить з ембріональних зачатків.
Одним із шляхів виникнення холестеатоми вуха є наступний: епітелій шкіри зовнішнього слухового проходу проникає через крайову перфорацію в барабанну порожнину та приростає до позбавленої слизової оболонки кісткової стінки аттика (Бецольд – Bezold, Габерманн – Habermann). Зустрічаючи своєму шляху запалену слизову оболонку і грануляції, епідерміс наростає ці освіти, пронизуючи їх глибокими епітеліальними відростками, причому іноді атипові відростки вростають навіть під епітелій слизової оболонки. Швидкому зростанню епідермісу сприяють залишкиміксоїдної тканини. Matrix при запаленні, що продовжується, потовщується, спостерігається десквамація поверхневих шарів її, причому слідом за відпалими пластами епідермісу відкидаються нові шари. Зрештою «зростаюча» холестеатому займає весь аттик, набуваючи округлу форму завбільшки з лісовий горіх і більше. Надалі холестеатому продовжує поповнюватися з боку matrix все новими масами епітеліальних шарів, що відторглися. Вона починає чинити тиск на кісткові стінки, що з часом призводить до арозії їх, а додатковий простір, що утворюється, займається холестеатомою. Ймовірно, при руйнуванні кістки грає роль як тиск холестеатоми, а й ті хімічні продукти, які у ній утворюються (холестерин, продукти розпаду). Холестеатому може зруйнувати кортикальний шар, що відокремлює аттик і антрум від середньої черепної ямки, лабіринтну стінку, кістку, що оточує aditus ad antrum, і, нарешті, майже весь соскоподібний відросток з оголенням оболонок мозочка і стінки сигмовидного синуса.
При великому руйнуванні задньої стінки кісткового слухового проходу утворюється загальна порожнина, що складається з аттика, антруму та клітин соскоподібного відростка; Більшість холестеатоми може випадати в слуховий прохід і тоді легко видаляється. Такий стан називається природною радикальною операцією.
Не завжди холестеатом виникає шляхом вростання епідермісу в барабанну порожнину через крайову перфорацію. Лікарю доводиться бачити усі етапи такого процесу щодо рідко.
Найчастіше доводиться бачити холестеатому, що вже сформувалася, з типовою перфорацією в шрапнельовій перетинці, причому цей стан виникає поволі, непомітно.
Іноді утворенню холестеатоми передує глибоке втягнення шрапнельової перетинки всередину. Очевидно, цьомусприяє відмежування аттика або, принаймні, простору Пукраїнсака від решти барабанної порожнини. Внаслідок всмоктування кисню в цьому герметичному просторі створюється знижений тиск, і шрапнельва перетинка іноді втягується до зіткнення з шийкою молоточка. Іноді під впливом негативного тиску відбувається настільки глибоке втягування шрапнельової перетинки всередину аттика, що її цілість порушується на самому дні глибокого сліпого мішка, що утворився (Віттмаак, Бецольд). Якщо в цьому замкнутому просторі до того ж протікає млявий хронічний запальний процес, що нерідко буває при гіперпластичній формі слизової оболонки, то є всі умови для виникнення холестеатоми. У таких випадках патогенез холестеатоми буде інший. Внутрішній шар шрапнельової перетинки потовщується і дає початок росту грануляційної тканини, яка частково або повністю виконує аттик. Внаслідок відсутності в шрапнельовій перетинці середнього, фіброзного шару епідерміс шкіри дуже рано реагує на порушення його нормальних взаємин із тканиною, що підлягає. Клітини його починають енергійно розмножуватися і проникають у вигляді довгих епітеліальних відростків у грануляційну тканину, що підлягає. Багато відростків відшнуровуються від поверхні, продовжують рости в глибині самостійно, часто утворюючи замкнуті кістоподібні включення, виконані епідермісом, тобто утворюються вогнища холестеатоми. При тривалому запаленні цей процес призводить до того, що холестеатомні маси виконують весь аттик.
При крайових перфораціях запальний процес який завжди обмежується лише поразкою одного аттика. Нерідко крайові перфорації знаходяться біля задньо-верхнього краю барабанної перетинки, що вказує на зацікавленість ретротимпанальних.просторів (антруму). При одночасному ураженні епі- та мезотимпанон може спостерігатися тотальне руйнування барабанної перетинки. Іноді залишається лише невелика смужка її, спаяна із залишками кісточок. При таких мезоепітімпанітах потрібно встановити, чи має місце тільки захворювання слизової оболонки, тобто картина, що більше нагадує мезотимпаніт, або основні патологічні зміни (до холестеатоми включно) гніздяться в аттиці. Зважаючи на ширше повідомлення з аттиком, завдяки великій перфорації ці форми менш небезпечні, ніж холестеатомний епітимпаніт з точковою перфорацією. У цих випадках промонторіальна стінка часто виявляється епідермізованою, оскільки шкіра слухового проходу через крайову перфорацію вростає в порожнину середнього вуха, особливо на ділянки, позбавлені слизової оболонки. Слухова функція, зазвичай, знижена різко. При ізольованих від мезотимпанон холестеатомах слух може бути хорошим. Якщо ж у результаті патологічного процесу виявилася порушеною цілість ланцюга кісточок або рухливість вікон (наприклад, рубці), втрата слуху досягає більших величин (до 40-60 д6). З ускладнень при епітимпанітах слід згадати про параліч лицьового нерва (при карієсі стінок кісткового каналу), дерматитах зовнішнього слухового проходу, внутрішньочерепні ускладнення і септикопіємії. Найбільш небезпечними є загострення холестеатомних форм епітимпаніту, особливо за недостатнього відтоку виділень з аттика.
Діагноз.Розпізнається хронічний епітимпаніт зазвичай при отоскопії, коли виявляється крайова перфорація у верхніх квадрантах барабанної перетинки. Важливе значення для діагностики має холестеатома. Визначення її не становить труднощів, якщо в просвіті перфорації з'являються типові холестеатомні маси.Розпізнавання її полегшується при зондуванні гудзиковим зондом, що дає можливість судити про наявність карієсу і дозволяє іноді витягти шматочки холестеатоми. Діагноз підтверджується при промиванні аттика гартманівської канюлі, якщо в промивній воді виявляються характерні для холестеатоми лусочки епідермісу. При латентній холестеатомі Рейто (Rejto) радить промивати аттик чотирихлористим вуглецем (який розчиняє холестеатому) та проводити хімічний аналіз на холестерин. На жаль, ця проба не є патогномонічною, так як і звичайний гній та вушна сірка містять деяку кількість холестерину. Однак явно позитивна реакція на холестерин (при ретельному очищенні слухового проходу) дає право запідозрити холестеатому.
Через приєднання анаеробної інфекції та домішки холестеатомних мас виділення з вуха вкрай смердючі, причому часто вони залишаються такими, незважаючи на лікування.
Особливу увагу при отоскопії слід звертати на область шрапнельової перетинки і бічну стінку аттика, так як легко пропустити невеликий дефект, особливо якщо барабанна перетинка має нормальний колір і малюнок, а частини слухового проходу, що оточують її, не виявляють запальних змін.
Іноді перфорація буває прикрита тонкою скоринкою із засохлого секрету, який може бути прийнятий за грудочку сірки. Обов'язково слід видалити скоринку та уважно оглянути цю область. Великою підмогою в розпізнаванні холестеатоми є рентгенограма, де визначається округлої форми порожнину з ущільненими стінками.
Опущення задньоверхньої стінки кісткового слухового проходу спостерігається при потовщенні за рахунок остеїту бічної стінки аттика. Глибокі відділи зовнішнього слухового проходу при цьому звужуються, причому звуження може досягти великоїступеня. Цей симптом є надійною ознакою хронічного епітимпаніту. Іноді спостерігається випинання задньо-верхньої стінки перетинчастої частини слухового проходу. Пояснюється це проривом холестеатому через бічну стінку аттика під окістя слухового проходу. Шкіра слухового проходу частково відшаровується, частково інфільтрується, що викликає описане вище випинання. Подібну картину можна спостерігати при інфільтратах на ґрунті зовнішнього отиту, причому діагностика не може через неможливість зробити отоскопію. Полегшує розпізнавання анамнез, рентгенограма та більш обмежена болючість при фурункулах (Н. А. Паутов, В. Ф. Ундріц).
Лікування епітимпаніту. Якщо, наприклад, перфорацію закрито грануляціями, їх видаляють за допомогою щипчиків, поліпи — за допомогою ріжучої петлі. Зморщування поліпів та грануляцій досягають застосуванням спиртових розчинів (наприклад, 4% борного спирту, 2% розчину стрептоциду у 70% спирту, 2% саліцилового спирту) у вигляді вушних крапель або шляхом промивання аттика через канюлю Гартмана. Припікання грануляцій роблять малою «перлиною» ляпісу, міцною хромовою або трихлороцтовою кислотою. При дифузній інфільтрації слизової оболонки застосовують в'яжучі засоби (Sol. argenti nitrici 2%; Zinc. sulfurici 0,25%). Висушування досягають (при широкій перфорації) припудрюванням борною кислотою, пеніциліном або сульфаніламідами.
Необхідно проводити лікування загальних захворювань - діабету, рахіту, туберкульозу, ексудативного діатезу та ін; здійснювати санацію носа та глотки. Загальне лікуванняантибіотиками показано лише при загостреннях з метою послабити вплив суперінфекції, яка має місце.
Епітімпаніти з великими осередками деструкції кісткових утворень, особливо ускладнені холестеатомою, погано піддаються консервативному лікуванню і зазвичай потребують оперативного втручання.