Хронічний лімфостаз (слоновість) нижніх кінцівок
Етіологія та патогенез: розрізняють вроджену та набуту форми лімфостазу. Вроджені або первинні форми частіше пов'язані з недорозвиненням лімфатичної системи рідше — з наявністю амніотичних перетяжок і тяжів, що стискають поверхневі лімфатичні судини. Відомі спадкові форми слоновості, що зустрічаються у членів однієї сім'ї.
Більше велику групу становлять випадки набутого, чи вторинного, лімфостазу. До його розвитку ведуть найрізноманітніші фактори, що погіршують відтік лімфи з кінцівок: післяопераційні рубці, пухлини м'яких тканин, специфічні процеси в лімфатичних вузлах, зміни в зоні лімфатичних вузлів після їх видалення, променевої терапії, травматичних ушкоджень, запальні лімфатичних судинах і вузлах (бешихове запалення, лімфангоїти, лімфаденіти та ін).
У зв'язку з порушенням транспортної функції лімфатичного русла знижується його резорбційна активність: У поверхневих тканинах накопичується велика кількість рідини, мукополісахаридів, білка. Білок, стимулюючи розвиток сполучної тканини, викликає гіаліноз стінок дрібних лімфатичних та кровоносних судин, а також капілярів шкіри, підшкірної клітковини та фасції, погіршуючи тим самим не лише лімфо-, а й кровообіг у ураженій кінцівці. Збільшення внутрішньотканинного тиску, викликане підвищеною гідратацією тканин, посилює тяжкість розладів лімфо-і гемодинаміки. В результаті знижується ступінь кровонаповнення судин мікроциркуляторного русла,розвивається гіпоксія тканин, що веде до грубих порушень окисно-відновних процесів. Відбувається потовщення шкіри, підшкірної клітковини та фасції, більш виражене спочатку у дистальних відділах кінцівок; згодом приєднуються і трофічні розлади. Шкіра стає легкоранимою, що в умовах застою лімфи схиляє до розвитку бешихи. Рецидиви пики посилюють розлади лімфообігу внаслідок лімфангоїтів, що виникають, тромбозу і облітерації лімфатичних судин, фіброзу шкіри і підшкірної клітковини.
Клініка та діагностика хронічного лімфостазу: протягом захворювання розрізняють дві стадії. Спочатку (I стадія - стадія лімфедеми ) з'являються набряки біля основи пальців, на тилі стопи, в ділянці гомілковостопного суглоба. Набряк найчастіше м'який, безболісний, зникає до ранку після відпочинку; шкіра над набряковими тканинами легко збирається у складку.
Захворювання розвивається повільно, проте через кілька років починається II стадія - стадія фібредеми: набряк поширюється на проксимальні відділи кінцівки, стає щільним і постійним, не зникає при тривалому горизонтальному положенні; зібрати шкіру в складку неможливо. Кінцевість збільшується обсягом, деформується, знижуються її функціональні можливості. При тривалому перебігу захворювання розвиваються гіперкератоз та гіперпігментація шкіри, з'являються бородавчасті розростання. Тяжкі випадки слоновості ускладнюються тріщинами та виразками шкірних покривів, що супроводжується рясною лімфореєю. Різниця в колі ураженої та непораженої кінцівки може досягати 30-40 см і більше.
Пряма лімфографія дозволяє встановити остаточний діагноз. На лімфограмах видно шляхи відтоку лімфи від ураженої кінцівки, наявністьта рівень перешкоди при вторинних формах лімфостазу.
Методика лімфографії полягає в тому, що за 10-15 хв до дослідження після попередньої місцевої анестезії в область першого міжпальцевого проміжку стопи внутрішньошкірно вводять 1-2 мл лімфотропного барвника (індигокармін, метиленовий синій). Потім на рівні середньої третини тилу стопи, між I і II плюсневими кістками, роблять поперечний або косий розріз шкіри Довжиною 1,5-2 см. У підшкірній клітковині знаходять фарбовані лімфатичні судини, в один з яких вводять за допомогою голки або тонкого катетера. 10 мл водорозчинної контрастної речовини (урографін, верографін та ін), після чого роблять рентгенівські знімки.
Лікуванняхронічного лімфостазу : консервативна терапія лише на ранніх стадіях захворювання, коли відсутні стійкі органічні зміни м'яких тканин ураженої кінцівки. Комплекс консервативних заходів включає:
1) бинтування кінцівки еластичними бинтами; 2) препарати, що покращують трофіку тканин (вітамін В, аскорбінова кислота, рибофлавін), периферичний кровообіг (галідор, но-шпа та ін) та мікроциркуляцію (компламін, трентал, солкосерил та ін); 3) десенсибілізуючі засоби; 4) препарати, що мають неспецифічну протизапальну дію (реопірин, бутадіон та ін); 5) препарати гіалуронідазної дії (лідаз) та біологічні стимулятори (склоподібне тіло); 6) лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичне та бальнеологічне лікування.
Консервативне лікування дає тимчасовий та нетривалий ефект. Єдиним обнадійливим методом лікування слоновості є хірургічний. Запропоновано безліч різних способів хірургічного лікування даного захворювання, що свідчить пронезадоволеності хірургів результатами хірургічних втручань. До останнього часу найбільшою популярністю користувалися пластичні операції, сутність яких полягає в частковому або повному висіченні склеротично зміненої підшкірної клітковини та фасції на ураженій кінцівці. Проте велика травматичність зазначених операцій, можливість жирової емболії, небезпека інфікування рани та омертвіння шкірного клаптя, поганий косметичний ефект та нерідкі рецидиви зумовили подальші пошуки, які призвели до ідеї створення прямого лімфовенозного анастомозу, тобто на патогенетично спрямований на патогенетично ураженої кінцівки. Вирішальним фактором, що забезпечує розвиток і вдосконалення цього хірургічного втручання, стало впровадження в практику мікрохірургічної техніки, що дозволила вільно оперувати на судинах малого діаметра. Прямі лімфовенозні анастомози накладають між поверхневими лімфатичними судинами та гілками підшкірних вен у ділянці трикутника Скарпи на стегні чи області підколінної ямки на гомілки.
Виявити лімфатичні судини можна тільки після їх фарбування, тому за 1 - 11/2 год до операції в перший, другий і четвертий міжпальцеві проміжки вводять лімфотропний барвник (індигокармін, метиленовий синій). Він фарбує лімфатичні судини. Виділяють максимально можливу кількість лімфатичних судин і лежачі гілки підшкірних вен. Лімфатичні судини перетинають, центральні їх кінці коагулюють, а периферичні анастомозують з венами на кшталт кінець в бік або кінець в кінець. При цьому виконують до 6-10 лімфовенозних анастомозів.
Операції, виконані в початкових стадіях хронічного лімфостазу, повністю нормалізують лімфовідтіканняураженої кінцівки, у пізніших стадіях дозволяють досягти значного зменшення набряку шкіри та підшкірної клітковини.
Хірургічні захворювання. Кузін М.І., Шкроб О.С. та ін, 1986р.