Хронічний панкреатит, стадія загострення

Анамнез життя та загальна характеристика стану пацієнта з хронічним панкреатитом на стадії загострення. Історія розвитку захворювання, обстеження хворого, дані додаткових методів дослідження. Клінічний діагноз, методи лікування та рекомендації.

стадія

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено наhttp://www.allbest.ru/

Дата надходження: 18.03.13

Вік: 54 роки

Діагноз на час вступу: Хронічний панкреатит. Загострення.

Клінічний діагноз: хронічний панкреатит. Загострення.

На момент курації пацієнт пред'являє скарги на ниючі тривалі болі в епігастральній ділянці та в лівому підребер'ї після їди.

2. Ознайомчий анамнез

хронічний панкреатит

Вважає себе хворим близько трьох років, коли вперше з'явилися ниючі тривалі болі, що тягнуть, а епігастрії і лівому підребер'ї, що супроводжуються нудотою, блюванням і погіршенням загального стану. Початок захворювання пов'язує з прийомом жирної їжі та алкоголю. Проходив лікування у ____________ після чого відзначав поліпшення. Початок цього захворювання відзначає 4.03.13, коли знову почали турбувати ниючі болі, що тягнуть, в епігастрії і лівому підребер'ї після прийому їжі. Початок захворювання пов'язує з похибками в дієті та прийомом алкоголю. За допомогою протягом двох тижнів не звертався, приймав знеболювальні препарати. Поліпшення стану не зазначалося, звернувся до поліклініки, звідки був спрямований на проходження лікування у ____________.

Народився 6.09.1959р. у м. Вітебську. У дитинстві у розвитку не відставав відоднолітків. Особливостей дошкільного та шкільного періоду життя хворий не наголошує. Ріс і розвивався нормально. Житлові умови оцінює як задовільні. Якість та характер харчування задовільні. Алкоголь вживає раз на тиждень. Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не відзначає. Наявність хвороби Боткіна, венеричних захворювань, туберкульозу, онкозахворювань у себе та найближчих родичів заперечує. Перенесені захворювання: простудні, бронхіт, пневмонія. Переливань крові не було. У 1969 р. переніс операцію з приводу пахвинної грижі.

4. Загальна характеристика стану хворого

Свідомість ясна, стан активний, стан задовільний, статура нормостенічна.

Шкіра: блідо-рожевого кольору, суха. Патологічних змін, пігментації, висипки, судинні зірочки, лущення, крововиливу не знайдено. Шкіра середньої гнучкості, пальпаторно безболісна. Коньюктиви та слизові оболонки порожнини рота рожеві та чисті.

Під час дослідження підщелепні лімфовузли рухливі, дрібні, м'які, еластичні, безболісні; пахвові лімфовузли рухливі, дрібні, м'які, еластичні, безболісні; пахові лімфовузли рухливі, дрібні, м'які, еластичні, безболісні.

М'язи розвинені симетрично, достатній тонус.

Ущільнень не виявлено. Обмацування та погойдування хворобливості не викликає.

Суглоби кінцівок не потовщені. Мають властиву йому конфігурацію. При русі безшумні.

Дихання через ніс вільне, носових кровотеч немає, голос ясний, голосний. Слизові оболонки рота, носи чисті та рожеві.

Частота дихальних рухів 19 хв. Грудна клітка має конічну форму, грубих деформацій кісток під час огляду не виявлено. Ключиці талопатки розташовані симетрично. Ритм правильний, глибина дихання у межах норми. Западень міжреберних м'язів відсутня.

При пальпації грудна клітка безболісна.

Вистояння верхівок легень над грудиною – зліва та справа по 3 см.

Верхня межа легень ззаду по відношенню до їхнього положення до остистого відростка VII шийного хребця праворуч і ліворуч - на рівні остистого відростка З VII.

Ширина полів Креніга 6 див.

Нижня межа легень:

Окологрудинна-V міждебер'є

Середньоключична - VI ребро

Перед. пахв. - VII ребро

Середн. пахв. - VIII ребро

Задня пахва. - IX ребро

Лопаткова - X ребро

Навколохребетних. - Остітс. відросток XI груд.хребця

Передня пахва. - VII ребро

Середня пахва. - VIII ребро

Задня пахва. - IX ребро

Лопаткова лінія - X ребро

Околохребетна - остистий відросток XI грудного хребця

Рухливість нижнього краю легень:

середньоключична: праве - 5, ліве ---

середньопахвова: праве - 7, ліве - 7

лопаткова: праве-6, ліве - 6

Дихання везикулярне, патологічних шумів немає. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках.

Межі серця без змін. Серцевого горба немає. Верхівковий поштовх пальпується в V межреберье на 1,5 див. від среднеключичной лінії досередини.

Межі відносної серцевої тупості:

права - 1 см назовні від правого краю грудини;

ліва - 2 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії (збігаються з верхівковим

верхня - III міжребер'я

Межі судинного пучка не виходять за краї грудини

Межі абсолютної серцевої тупості:

- права - по лівому краю грудини

- верхня - IV міжребер'я

- ліва - 1см досередини від лівої межі щодо серцевої тупості.

Тони серця звучні. II тон на аорті та легеневій артерії однакової гучності.

Ритм тонів правильний. Число серцевих скорочень – 83 уд/хв, гарного наповнення, ритмічні.

Артеріальний тиск 140/80 мм.рт.ст., однаковий на обох

Огляд судин шиї: судини не змінені, пульсації сонних артерій немає, вени не набряклі.

Огляд периферичних судин: видимих ​​пульсацій артерій, надчеревної пульсації немає.

Пальпаторно: пульс однаково промацується променевою, сонною. Пульс ритмічний, напружений, рівномірний. Частота пульсу 83 уд/хв. АТ - 140/80 мм рт.ст., однаковий обох руках.

Огляд та обмацування вен: пульсації вен немає, розширення вен грудної клітки, черевної стінки, кінцівок немає. Ущільнення та хворобливості при пальпації не виявляються.

Органи черевної порожнини:

Мова сухувата, обкладена біля кореня. Сосочки збережені. Зуби здорові, зів чистий рожевий. Живіт збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний. При пальпації відзначено напруженість м'язів, передньої черевної стінки праворуч болючість у правому підребер'ї та правій здухвинній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Сітковського слабопозитивний.

Край печінки не виходить за край реберної дуги. М'який, рівний, еластичний.

Селезінка не пальпується. Перкуторний звук над областю живота тимпанічний.

Розміри печінки за Курловом М.Г. 10*9*8. Довжина селезінки 8 см, діаметр 6см.

Поперекова область не змінена. Симптом биття негативний. Пальпація нирок безболісна. Пальпація сечоводових точок безболісна.

Гострота зору: двоїння в очах немає, реакція зіниць на світ пряма і співдружнязмінена, носогубні складки симетричні. Дисфагії немає. Роговичний, глотковий рефлекси позитивні, сухожильні рефлекси (колінний, ахіллів) позитивні. Патологічних знаків немає. Мова членороздільна, дизартрії немає. У позі Ромберга є стійким. Пальце-носову пробу виконує точно обома руками.

4.Додаткові методи обстеження

еритроцити 4,78 * 10 12 / л

гемоглобін 144 г/л

лейкоцити 6,6*10 9 г/л (Е-6, П-6, С-64, Л-23, М-5)