Ідіапатичний панкреатит
Під ідіопатичним панкреатитом розуміють клінічні, морфологічні та гістологічні ознаки, типові панкреатитів, без можливості ідентифікації етіологічного фактора на момент дослідження. Найчастіше його спостерігають у чоловіків (співвідношення частоти розвитку у чоловіків та жінок – 7:1). Таким чином, при повторних атаках панкреатиту без будь-якої видимої причини поточний епізод класифікують як ідіопатичний ХП або ОП. Частота виникнення – від 10 до 30% усіх панкреатитів.
Відповідно до класифікації TIGAR-О, розрізняють ранній та пізній ідіопатичні панкреатити, тропічний ХП та випадки ідіопатичного панкреатиту, що єкласифікуються.
Виділити ранній (ювенільний) ідіопатичний ХП, що розвивається вулиць у віці 15-25 років, і пізній (сенільний) ідіопатичний ХП, що дебютує у пацієнтів віком 55-65 років, запропонували P. Layer та співавт. ще в 1994 р. У хворих з ідіоіатичним ювенільним ХП кальцифікація ПЗ, екзокринная та ендокринна недостатність розвивається повільніше, ніж у хворих з ідіопатичним сенільним ХП. Однак больовий абдомінальний синдром при ювенільній формі ідіопатичного ХП виражений сильніше. У хворих з ідіопатичним сенільним ХП абдомінальний больовий синдром відсутній у 50% випадків. Обидві форми кардинально відрізняються від алкогольного ХП повільнішими темпами кальцифікації ПЗ.
Нестача діагностичних критеріїв, повільний розвиток кальцифікації та структурних змін ПЖ часом ускладнює ранню діагностику ювснильного ідіопатичного ХП. Період між появою перших ознак ХП та встановленням діагнозу ідіопатичного ХП становить у середньому п'ять років.
У 1976 р. ідіопатичний сенільний панкреатит був вперше описаний Ammann і Sulser і, на підставі високої частоти виявлення патологічних змін у ПШпротоковій системі в літньому віці, виділений в окрему нозолопгческую форму Так, частота виявлення ОП серед осіб віком 65 років і більше зростає у 200 разів.
Ідіопатичному панкреатиту властива крайня клінічна неоднорідність. Незрозумілі причини переважного захворювання на ідіопатичний ХП у дитячому, юнацькому та літньому віці. Які ж можливі причини цього феномену? Відповідь це питання отримано останні десять років, коли частка ідіопатичного ХП у структурі ХП значно зменшилася. Це пов'язано з фундаментальними відкриттями в панкреатології та генетиці, удосконаленням діагностичних методів, що дозволяють встановлювати у хворих з ідіопатичним ХП причини розвитку захворювання (біліарний мікролітіаз, дисфункцію сфінктера Одді, спадкові захворювання та аномалія розвитку ПЗ), та визнанням ролі аутоімунних ХП у пат
Найбільш частою причиною ураження ПЗ, що виявляється при детальному обстеженні хворих із встановленим вихідним діагнозом ідіопатичного ХП, вважають мікрохоледохолітіаз. Холедохолітіаз тривалий час може залишатися недіагностованим, доки не виникне епізод біліарної коліки, механічної жовтяниці або ГП, що вимагатиме детального обстеження.
У США та Іспанії можлива причина розвитку ідіопатичного ХП у більшості хворих (до 70%) – біліарний мікролітіаз. Багато з них відповідають на консервативне (урсодезоксихолева кислота - Урсофальк) та оперативне лікування (холецистектомія, ендоскопічна папіллосфінктеротомія) скороченням частоти загострень ХП.
У хворих з ідіопатичним панкреатитом проведення ЕРХПГ та манометрії сфінктера Одді дозволяє виявити причину захворювання у 38-79% випадків (рис. 4-15).
Частота виявлення холедохолітіазу у таких хворихсприяє виникненню та зміцненню погляду, що вони навіть за відсутності конкрементів в жовчному міхурі (за даними комплексного обстеження) можливе проведення лапароскопічної холецистектомії, тобто. її використовують як діагностичний критерій. Така тактика навряд чи може бути виправдана, особливо у хворих з сенильним ідіопатичним ХП, коли найчастіше присутня коморбідне тло (серцево-судинна патологія, неврологічні захворювання та ін), а подібна «емпірична терапія» має дуже високий операційний ризик.
Однак існують дані, що у багатьох хворих з ідіопатичним панкреатитом після проведеного оперативного втручання з приводу хронічного холециститу безкам'яного відмічено припинення рецидивуючого перебігу панкреатиту. У ряді випадків інтраопераційно було виявлено холедохолітіаз, який не вдавалося діагностувати за допомогою множини передопераційних обстежень. При цьому атаки панкреатиту, що зберігаються після холецистектомії, розглядають як наслідок гіпертонусу сфінктера Одді, або інших причин, наприклад, пухлин фатерового соска і термінального відділу загальної жовчної протоки, аномалій розвитку (кіста загальної жовчної протоки, pancreas divisum та ін.).
Одна з причин ідіопатичного панкреатиту - pancreas divisum, що виявляється у 95-21% хворих. У 20-40% пацієнтів з раннім початком ідіопатичного ХП можуть бути мутації генів SPINK1 та панкреатичного інгібітора трипсину.
Причиною захворювання у частини пацієнтів з ідіопатичним ХП може бути гіперкальціємія, що виникає у 90% хворих з гіперпаратиреодизмом, та гіпертригліцеридемія. Серед факторів розвитку ХП відзначають вплив на ПЖ різних препаратів (переважно гомеопатичних та неліцензованих засобів), а також заборонених танаркотичних речовин, що використовуються найчастіше в токсичних дозах. Їх вплив на ПЖ ще не вивчений (канабіс-івдукований панкреатит).
Тропічний панкреатит - один із головних варіантів ХП в деяких країнах Азії та Африки (Індонезія, Південна Індія, Тропічна Африка, Латинська Америка). Його розвиток пов'язані з прийомом алкоголю. Тропічний панкреатит виявляють у дітей та молодих людей (частіше у віці до 20 років) обох статей. До останнього часу його виникнення пов'язували з особливостями раціону хворих у цих регіонах, зокрема з низьким споживанням жирів (близько 30 г на день) та білка (в середньому 50 г на день). Особливого значення надавали недоїдання жінок під час вагітності.
Можливо, нестача мікроелементів (селену та міді) та наявність в їжі токсинів (наприклад, глікозидів касави та коріння маніоку) — додаткові етіологічні фактори розвитку тропічного панкреатиту. Відомо, що 100 г касави, що споживається найбіднішим населенням багатьох афро-азіатекічних країн, містить 65 мг токсичних глікозидів, що реагують із соляною кислотою шлункового соку з утворенням гідроціанової кислоти.
Фермент родоназу діє на гідроціанову кислоту, що призводить до утворення триціанатів (у присутності достатньої кількості метіоніну та цистину, які інгібують безліч ферментів, у тому числі супероксиддисмутазу — важливий компонент антиоксидантної системи). Таким чином, патогенез тропічного ХП можна частково пояснити дефіцитом антиоксидантів та вторинною дисфункцією ендогенної антиоксидантної системи на тлі високого вмісту ціаногенів у їжі (рис. 4-16).
Описано дві ктинічні форми тропічного ХП. Ознака тропічного кальцифікуючого ХП – рецидивуючий больовий абдомінальний синдром із швидким приєднаннямзовнішньосекреторної недостатності на фоні вираженої кальцифікації ПЗ. Надалі приєднується цукровий діабет. Фіброкалькулозний панкреатичний діабет маніфестує розвитком інкреторної недостатності. У таких хворих цукровий діабет є першою і головною ознакою захворювання.
На сьогоднішній день уявлення про етіопатогенез тропічного ХП змінилися. Дослідники все частіше схиляються до спадкової природи захворювання, продовжуючи пошуки можливих зовнішніх та інших причин. Однак у цей час етіологічна приналежність групи тропічних панкреатитів остаточно не зрозуміла і відповідно до класифікацією TIGAR-O його розглядають групи ідіопатичних панкреатитів.
Мутації гена панкреатичного інгібітора трипсину виявляють у 44-55% пацієнтів з тропічним кальцифікуючим ХП. Мутація n34s збільшує ймовірність розвитку фіброкалькульозного панкреатогенного діабету у населення Індії, хоча невідомо, чи можна вважати її причиною розвитку ХП.