Лікування скелетних ушкоджень при високоенергетичній травмі, Інтернет-видання - Новини медицини
Повернутись до номера
Лікування скелетних ушкоджень при високоенергетичній травмі
Автори: Кривенко С.М., Гребенюк О.М., Попов С.В. – Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Рубрики: Травматологія та ортопедія Розділи: Довідник фахівця
До цього часу не отримали потрібного висвітлення питання методів, термінів, обсягу надання допомоги постраждалим з множинною високоенергетичною травмою кінцівок. Цей вид ушкоджень супроводжується глибокими розладами системи гомеостазу, тяжкість яких перевищує адаптаційні можливості людського організму, що зумовлює високий рівень летальності (5,4–49,6 %) та інвалідності (7,7–29 %) серед постраждалих. Застосування у хворих з високоенергетичними переломами множинами діафізів довгих кісток нижніх кінцівок комбінованої тактики лікування в ранній термін після травми дозволило знизити кількість ускладнень до 6,8%. Застосування комбінованого методу лікування (106-41,6%) за чіткими показаннями в більшості випадків (97 зі 106-91,5%) забезпечило досягнення хороших результатів.
До теперішнього часу не отримали потрібного висвітлення питання методів, термінів, об'єму надання допомоги потерпілим з високоенергетичною множинною травмою кінцівок. Цей вид ушкоджень супроводжується глибокими розладами системи гомеостазу, тяжкість яких перевищує адаптаційні можливості людського організму, що обумовлює високий рівень летальності (5,4 – 49,6 %) та інвалідності (7,7 – 29 %) серед потерпілих. Застосування у хворих з високоенергетичними переломами множинними діафізів довгих кісток нижніх кінцівок комбінованої тактики лікування в ранній термін після травми дозволило знизити кількість ускладнень до 6,8 %.Застосування комбінованого методу лікування (106 — 41,6 %) за чіткими показаннями у більшості випадків (97 із 106 — 91,5 %) забезпечило досягнення добрих результатів.
Hitherto questions of methods, terms, volume of care provision for victims with high-energy multiple trauma of the limbs hadn’t received the desired coverage. This kind of damage is accompanied by profound disturbances of homeostasis, the severity of which exceeds adaptive capacity of the human body that causes high rate of mortality (5.4 – 49.6 %) and disability (7.7 – 29 %) among the victims. Using combined treatment strategy early after the injury in patients with high-energy multiple fractures of diaphysis of long bones of the lower extremities has reduced the number of complications to 6.8 %. Application of the combined treatment regimen (106 — 41.6 %) for clear indications in most cases (97 of 106 — 91.5 %) ensured the achievement of good results.
высокоэнергетическая множественная травма, остеосинтез.
високоенергетична множинна травма, остеосинтез.
high-energy multiple trauma, osteosynthesis.
Лечение больных с высокоэнергетическими множественными диафизарными переломами длинных костей конечностей — актуальная проблема, поскольку этот вид травм является одной из наиболее частых причин, которые приводят к инвалидности. Высокоэнергетические множественные переломы длинных костей нижних конечностей являются одной из наиболее тяжелых проблем в травматологии. За последние десятилетия многими исследователями отмечается увеличение тяжести этого вида травм в связи с ростом высокоэнергетических повреждений вследствие дорожно-транспортных происшествий, недостаточным уровнем техники безопасности на производстве, снижением жизненного уровня населения [1–4].
Частота множинних переломів довгих кісток нижніх кінцівок становить від 1,4 до 15,3% від усіх травм [5–7].
Високоенергетичні множинні переломи довгих кісток нижніх кінцівок відносяться до тяжкого виду травм, які ускладнюються травматичним шоком у 8,5–57,6 % випадків [6, 9, 10].
Летальність від цього виду травм опорно-рухового апарату також є досить значною і становить від 5,4 до 49,6 % [12].
Разом із стихійними лихами, що супроводжують людство у XXI столітті, має місце стійка тенденція до зростання дорожньо-транспортного травматизму. У 2010 році в Україні зареєстровано 45 593 дорожньо-транспортні пригоди, в яких загинуло 6626 та поранено 53 638 осіб. За 10 місяців 2013 року на дорогах зафіксовано 3247 дорожньо-транспортних пригод, внаслідок яких 1347 осіб загинуло, а 21200 осіб було травмовано [13].
матеріали та методи
Високоенергетичні множинні діафізарні переломи довгих кісток нижніх кінцівок вивчені у 255 хворих, які перебували на лікуванні у клініках Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького за період із 2005 по 2013 рік.
Слід зазначити, що з більшості (59 — 23,14 %) характерна безпосередня дія травмуючого агента значної сили, частіше короткочасного дії, як наслідок дорожньо-транспортних пригод. Друге місце (70-27,4%) у виникненні зазначених переломів належить виробничим травмам, з яких 45,7% (32) припадає на травми, отримані в шахті. У зв'язку з гірничо-геологічними умовами шахт Донбасу та специфікою виробництва шахтні травми мають певні особливості. У Донецькій області 18,3%всього вуглевидобування виробляється на шахтах крутого падіння (понад 45 градусів), середня потужність вугільних пластів яких становить 0,5–1,8 м. У більшості шахт вугілля видобувається на глибині понад 700 м. Все це створює несприятливі умови для роботи шахтарів.
Згідно з вивченими нами даними про причини виникнення високоенергетичних множинних діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок у шахтарів, вони були пов'язані з впливом елементів внутрішньошахтного обладнання (27 – 84,3 %), ударної хвилі під час проведення буропідривних робіт (3 – 9,4 %) та з ударом породою (2 - 6,3%). Таким чином, у механізмі виникнення високоенергетичних множинних діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок у шахтарів переважала пряма травма, зазначена у 90,6% випадків.
Відповідно до цього встановлено, що у 255 хворих діагностовано 599 множинних діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок. 56,4% (338) склали переломи двокісткових сегментів (гомілка) і 43,6% (261) - переломи однокісткових сегментів (стегно).
Відповідно до клінічних проявів у 84 (33%) постраждалих було діагностовано шок 1–2-го ступеня та у 56 (22%) постраждалих — 3-го ступеня тяжкості.
Результати та їх обговорення
У зв'язку з цим важлива роль у забезпеченні гомеостатичних реакцій в організмі потерпілих належала гепатобіліарній системі, на підтримку дезінтоксикаційної та білоксинтезуючої функцій якої і має бути спрямована медикаментозна тактика лікування потерпілих з високоенергетичними множинними діафізарними переломами довгих кісток нижніх.
Оперативні втручання проводилися лише після стабілізації вітальних функцій, практично не раніше ніж через 3-6 годинз початку протишокових заходів. До вибору методу лікування високоенергетичних множинних діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок підходили індивідуально та реалізовували його лише після нормалізації всіх життєво важливих функцій організму.
Провідним методом лікування потерпілих із високоенергетичними множинними діафізарними переломами довгих кісток нижніх кінцівок був комбінований оперативний. Суть даної тактики полягала в тому, що при закритих поперечних, косих, косопоперечних та оскольчатих переломах діафіза однокісткових сегментів (стегно) здійснювався занурювальний остеосинтез. Діафізарні переломи двокісткових сегментів (гомілка) синтезували за допомогою чрескостного остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації спіцестерженевого типу незалежно від характеру перелому. В 70,6 % случаев, при лечении 423 переломов диафиза длинных костей нижних конечностей, осуществлен погружной остеосинтез закрытых косых, поперечных, косопоперечных и оскольчатых переломов однокостных сегментов (бедро) и чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации спицестерженевого типа переломов двукостных сегментов (голень) независимо от їхнього характеру. У 45,7% випадків, за наявності у потерпілих 274 відкритих переломів діафіза довгих кісток нижніх кінцівок, остео-синтез здійснювався виключно апаратами зовнішньої фіксації спіцестерженевого типу, незалежно від локалізації переломів. При цьому позитивно зарекомендував себе запропонований нами (патент на корисну модель 70173) апарат для тимчасової фіксації (system оrtopedic damage control) як відкритих, так і закритих переломів. Він застосований нами при 75 (12,5%) переломах діафізів довгих кісток нижніх кінцівок.
Наслідки лікування хворих з високоенергетичною множинною травмою довгихкісток нижніх кінцівок у найближчі терміни після травми вивчено у всіх потерпілих – 255 осіб.
Аналіз лікування хворих з високоенергетичними множинними діафізарними переломами довгих кісток нижніх кінцівок свідчить про те, що, незважаючи на тяжкість травми, застосування комбінованого методу лікування (106-41,6%) за чіткими показаннями в більшості випадків (97 зі 106-91,5%). ) забезпечило досягнення добрих результатів. Це дає підстави говорити про розширення показань до проведення комбінованого остеосинтезу. Однак, незважаючи на проведене лікування потерпілих із високоенергетичною множинною травмою довгих кісток нижніх кінцівок, нам не вдалося уникнути розвитку різноманітних ускладнень. Вони склали 6,8% (12) випадків.
У віддалені терміни (243 хворих) нами спостерігалися такі ускладнення: посттравматичний деформуючий артроз колінного та гомілковостопного суглобів (7 – 2,9 %), уповільнене зрощення переломів (4 – 1,6 %), остеомієліт (1 – 0,4 %).
Інвалідність склала 4,1% (10), причому більшість хворих (6-60%) були визнані інвалідами III групи.
Жирова емболія розвинулася у 2 (0,8%) потерпілих із закритими переломами діафізу обох стегнових кісток та обох кісток обох гомілок. Слід зазначити, що лікування хворих, які отримали це тяжке ушкодження, що ускладнилося жировою емболією, не тільки зберегло їм життя, а й закінчилося їх одужанням та функціональним поновленням рухів у кінцівках.
Летальний результат спостерігався у 0,8 % (2) випадків, що було пов'язано з масивністю травм опорно-рухового апарату.
На підставі отриманих даних про зміну біохімічного статусу у потерпілих з високоенергетичними множинними діафізарними переломами довгих кістокнижніх кінцівок доведено доцільність оперативних втручань у 1 добу або через 10-14 днів після травми. Обсяг оперативних втручань визначався характером переломів та його локалізацією. Використання комбінованої тактики оперативного лікування із застосуванням занурювального остеосинтезу при закритих косих, поперечних, косопоперечних і оскольчатих переломах стегна і чрескостного остеосинтезу переломів гомілки, незалежно від їх характеру, дозволило в 86,6% випадків отримати хороші анатомо. Вивчення найближчих (255) та віддалених (243) результатів лікування хворих з високоенергетичними множинними діафізарними переломами довгих кісток нижніх кінцівок підтвердило раціональність запропонованої нами комбінованої тактики оперативного лікування, яке сприяло скороченню термінів лікування на три тижні, зниженню числа ускладнень до 6,8 - До 5,7%.
1. Здоров'я України. - 2013. - № 1 (11). - С. 48-49.
2. Гуманенко О.К. Поєднані травми з позиції об'єктивної оцінки тяжкості травм: Автореф. дис... д-ра мед. наук/Є.К. Гуманенко. - Л., 1992. - 28 с.
3. Kumar A., Whittle A.P. Treatment of complex (Schatzker Type VI) fractures of tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case review // J. Orthop. Trauma. - 2000 Jun-Jul. - 14 (5). - 339-44.
4. Бондаренко О.В. Ранній чрескостний остеосинтез по Ілізарову відкритих діафізарних переломів кісток гомілки як фактор профілактики ускладнень та несприятливих наслідків у хворих з політравмою / О.В. Бондаренко// Геній ортопедії. - 2001. - № 2. - С. 23-28.
5. Климовицький В.Г. Лікування та профілактика гнійно-запальних ускладнень множинних діафізарних переломів верхніх та нижніх кінцівок за допомогою телемедичнихсистем/В.Г. Климовицький, С.М. Кривенко, О.В. Володимирський // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 3. - С. 138-142.
6. Кривенко С.М. Наша тактика лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок / С.М. Кривенко // Український медичний альманах. - 2000. - № 2. - С. 83-84.
7. Кривенко С.М. Лікування потерпілих з множинними переломами довгих кісток кінцівок/С.М. Кривенко // I Всеукраїнська наук.-практ. конф. з міжнар. участю "Політравма: сучасна концепція надання медичної допомоги". - Київ, 16-17 травня 2002 р. - С. 128.
8. Пожарський В.Ф. Оцінка тяжкості політравм/В.Ф. Пожарський // Ортопедія, травматологія та протезування. - 1989. - № 6. - С. 61-64.
9. Рожинський М.М. Шок при травмах опорно-рухового апарату - М.: Медицина, 1970. - 236 с.
10. Швед С.І. Роль чрескостного остеосинтезу по Ілізарову в системі реабілітації травматологічних хворих з множинними переломами кісток / С.І. Швед, Ю.М. Сисенко, С.І. Новичков, Л.В. Мальцева / / Геній ортопедії. - 2001. - № 2. - С. 5-10.
11. Кривенко С.М. До питання лікування хворих з множинними діафізарними переломами довгих кісток / С.М. Кривенко // Ортопедія, травматологія та протезування. - 2000. - № 1. - С. 67-68.
12. Цибуляк Г.М. Причини смерті у ранньому періоді після травми / Г.М. Цибуляк, Є.П. Павленко // Вісник хірургії. - 1975. - № 5. - С. 75-82.
13. Українська медична газета. - 2013. - № 4. - С. 3.