Інфекції, що викликаються поліовірусами
Найбільш важливими представниками ентеровірусів є віруси поліомієліту людини (поліовіруси) трьох типів. Вони вперше заявили про себе як важливу причину захворювань у розвинених країнах, розташованих у зоні помірного клімату, наприкінці ХІХ століття. Але і в даний час вони залишаються серйозною проблемою громадського охорони здоров'я в країнах, що розвиваються.
Виражений тропізм поліовірусів до центральної нервової системи, куди вони зазвичай потрапляють, проникаючи через гематоенцефалічний бар'єр, пояснюється, ймовірно, рефлекторним розширенням капілярів в області уражених моторних центрів стовбура головного мозку або спинного мозку. Іншим шляхом проникнення вірусів у центральну нервову систему є аксони або периневральні оболонки периферичних нервів. Моторні нейрони особливо чутливі до інфекції та різної інтенсивності руйнівних впливів. При гістопатологічному дослідженні стовбура головного мозку та спинного мозку спостерігають некроз нервових клітин та периваскулярні манжети, що являють собою мононуклеарно-клітинні (переважно лімфоцитарні) інфільтрати.
Клінічні прояви
У переважній кількості випадків (близько 90%) інфекція протікає або субклінічно, або у надзвичайно легкій формі. У разі розвитку захворювання із яскравими клінічними проявами його інкубаційний період варіює від 4 до 35 днів, але частіше становить 7 – 14 днів. Захворювання може протікати у трьох варіантах: 1) абортивний поліомієліт - неспецифічне фебрильне захворювання тривалістю 2 - 3 дні без ознак ураження центральної нервової системи; 2) абортивний поліомієліт, що супроводжується септичним менінгітом; одужання швидке та повне, зазвичай протягом декількох днів; 3) паралітичний поліомієліт.Паралітичний поліомієліт є найімовірнішим результатом інфекції. Йому часто передує період лихоманки та малого захворювання. У класичному варіанті за кілька днів після початку захворювання симптоми зникають. Через 5-10 днів знову підвищується температура тіла, потім з'являються ознаки подразнення мозкових оболонок та асиметричного млявого паралічу. Виникають судомні болі та спазми, а також різкі посмикування в уражених областях. Максимальне залучення до процесу м'язів триває кілька днів після першого епізоду паралічу. У дітей молодше 5 років найчастіше формується параліч однієї нижньої кінцівки. У пацієнтів віком 5-15 років часто відзначається слабкість однієї з верхніх кінцівок або параплегія, тоді як у дорослих найбільш ймовірний розвиток тетраплегії, порушення функції сечового міхура та дихальної мускулатури. Інокуляція вакцини поєднується із залученням до процесу м'язів, розташованих навколо місця ін'єкції.
Сухожильні рефлекси знижені чи відсутні. Чутливість не порушена, що відрізняє поліомієліт від звичайного симетричного паралічу при синдромі Гійєна-Барре. Параліч, викликаний отруєнням важкими металами, також клінічно важко від поліомієліту.
У 6-25% хворих з паралічем розвивається бульбарний параліч. Серед ускладнень тяжких паралітичних уражень слід відзначити міокардит, артеріальну гіпертензію, набряк легень, шок, нозокоміальну пневмонію, спричинену грамнегативними мікроорганізмами чи стафілококами, інфекції сечових шляхів та емоційні проблеми. Лікування підтримуюче. У 2 - 5/о дітей та 15-30% дорослих інфекції, що супроводжуються паралічами, призводять до смерті хворого. У міру того, як уражені нейрони відновлюють свою функцію, починається процес одужаннятривалість якого може досягати 6 місяців. Якщо цей час функція ураженої кінцівки не відновлюється, то параліч зберігається протягом усього життя хворого. При цьому він супроводжується сильними болями в ураженій ділянці, які іноді відновлюються через роки після перенесеного захворювання.
Профілактика
В даний час для профілактики інфекції в США використовують інактивовану поліовакцину та живу пероральну атенуйовану вакцину. Кожна містить три серотипи вірусу поліомієліту.
Інактивована поліовакцина (ІПВ) була запропонована в 1955 році. Вона відмінно зарекомендувала себе і використовується як єдина вакцина в таких країнах, як Швеція, Фінляндія та Нідерланди. Первинна вакцинація чотирма дозами (перші три дози з інтервалами 4-8 тижнів, а четверта через 6-12 міс) призводить до утворення антитіл більш ніж у 95% реципієнтів. Існуючий в даний час препарат вважається безпечним, що не має виражених шкідливих побічних дій.
Пероральна поліовакцина (ППВ) складається з живих ослаблених вірусів. Дозвіл на її використання в США було отримано в 1963 році. Вакцина вводиться трьома дозами (перші дві дози зазвичай з проміжком у 6 - 8 тижнів, а третя-через 8-12 міс). При цьому антитіла до всіх трьох серотипів утворюються більш ніж у 95% реципієнтів. Як і ІПВ, для ППВ з метою підтримки адекватного рівня антитіл рекомендується ревакцинація. Як і дикий поліовірус, ППВ-віруси впроваджуються та реплікуються в ротоглотці та тонкому кишечнику і можуть виділятися у зовнішнє середовище з фекаліями протягом 6 тижнів і більше.
Недоліком ППВ є невеликий ризик розвитку у деяких реципієнтів, зокрема, у осіб з ослабленим імунітетом, поствакцинального паралітичного захворювання. Усприйнятливих дорослих цей ризик трохи вищий, ніж у дітей. Вважається, що в деяких випадках це поствакцинальне паралітичне захворювання може бути результатом придбання ослабленим вірусом вірулентності in vivo після його пасування від однієї людини до іншої. Встановлено, що частота розвитку паралітичного поліомієліту пов'язаного із введенням вакцини становить приблизно 1 випадок на 3 7 млн введених доз. За період із 1969 по 1978 р . у США було відзначено 76 подібних випадків: 18 випадків у зовні здорових реципієнтів, 47 – у здорових осіб, які перебували у тісному контакті з реципієнтами вакцини та 11 – у осіб з імунодефіцитними станами.
Основними перевагами ППВ є простота введення та вторинна імунізація неімунізованих осіб шляхом влучення вакцинного вірусу в кишечник, що зумовлює ширшу імунізацію населення. Є також теоретичні припущення про те, що під час спалахів транзиторна колонізація вакцинними вірусами призводить до посилення захисних властивостей слизових оболонок (насамперед за рахунок секреторного IgA), що може перешкоджати подальшому впровадженню та розповсюдженню диких поліовірусів.
Широко обговорюється питання, якій вакцині (ІПВ чи ППВ) слід віддавати перевагу при первинної імунізації. Очевидно, однак, що обидві вони є високоефективними, а для профілактики захворювання важливо проводити загальну імунізацію з використанням хоча б однієї з них. В ідеальному варіанті імунізація має починатися в дитинстві. Повну імунізацію слід проводити сприйнятливій дорослій людині з ризиком контакту з інфекцією, наприклад, при переїзді в ендемічну місцевість. Внаслідок високого ризику розвитку паралічу у зв'язку з вакцинацією особам з імунодефіцитом або ослабленим імунітетом не слід.вводити ППВ також необхідно уникати непрямих побутових контактів з особами, вакцинованими ППВ.
Незважаючи на те, що в США в даний час немає встановленої області переважної локалізації поліовіруса, дуже ймовірно його потрапляння в країну з ендемічних зон прилеглих країн, а також країн, що розвиваються. Після того, як вірус потрапив у популяцію, він дуже швидко може поширитися серед сприйнятливих індивідуумів. У зв'язку з цим для запобігання поширенню захворювання надзвичайно важливо здійснювати програми постійної імунізації населення.