Вроджене вертикальне положення таранної кістки у дітей
Вроджена вертикальна таранна кістка [ВВТ], або вроджена плосковальгусна стопа, або стопа-гойдалка, є рідкісним захворюванням, яке зустрічається в 10 разів рідше, ніж клишоногість.
У дитини з ОВТ виявляють великі диспластичні зміни з боку кісток, зв'язок і м'язів гомілки і стопи, генералізовану слабкість сполучної тканини, неврологічну симптоматику. При ОВТ є надсегментарне ураження ЦНС – у 90% випадків, уроджені аномалії краніо-вертебральної області – у 75% випадків, ознаки порушення кровообігу в басейні хребетної артерії – у 96%, а також натальна травма шийного відділу хребта. Серед етіологічних факторів ОВТ називають хромосомні хвороби, внутрішньоутробну патологію, дигіто-таранний дисморфізм спадкового походження, а також сімейну форму косого стану таранної кістки. Переважає двостороння локалізація захворювання, односторонній процес частіше зустрічається праворуч. Найчастішою причиною вродженої установки таранної кістки у вертикальному положенні називають асиметрію розвитку окремих структур дистального відділу нижньої кінцівки.
Деформація стопи розвивається у внутрішньоутробному періоді через різні темпи зростання м'язів гомілки. Відбувається затримка зростання м'язів загального розгинача пальців і розгинача 1-го пальця стопи, малогомілкової та триголової м'язів, внаслідок чого виникає їхня контрактура та м'язовий дисбаланс. Тяга малогомілкового м'яза здійснює еверсію і надає п'яті вальгусного положення. Тяга м'язів-розгиначів викликає розгинання середнього відділу стопи щодо заднього відділу. Тяга трицепса встановлює п'яту в положення еквінусу. П'яткова кістка тягне таранну кістку, яка міцно з'єднана з нею зв'язками, у підошовному та медіальному напрямках. Відбуваєтьсязміщення таранної кістки донизу і вперед, і розтягнення зв'язок заднього таранно-п'яткового суглоба. Вальгус п'яти сприяє розтягуванню заднього великогомілкового м'яза, який виявляється не в змозі утримувати склепіння стопи і підтримувати знизу таранну кістку. В результаті таранна кістка спочатку приймає положення еквінуса, а потім вертикальне положення. Головка таранної кістки вклинюється в підошовному напрямку за човноподібною кісткою, яка зміщується догори по головці тарана через тягу переднього великогомілкового м'яза. Зміщення таранної кістки посилюється під час згинання стопи через натяг коротких м'язів-розгиначів. У таранно-човноподібному суглобі відбувається спочатку підвивих, а потім вивих. Сухожилля довгого згинача пальців зміщується в латеральному напрямку. Вклинення таранної кістки викликає сплощення внутрішнього склепіння та його подовження, що призводить до асиметрії внутрішнього та зовнішнього країв стопи. У разі вальгусного становища п'яти відбувається розтягнення зв'язок суглобів у зовнішньому склепіння. Збільшується рухливість у п'ятково-кубоподібному суглобі, кубоподібна кістка зміщується до тилу, що значно погіршує опорну функцію стопи. У міру зростання настає вторинна деформація кісток, і викривлення стопи набуває стійкого характеру.
У дитини з ОВТ є порушення будови стопи. Зменшений у розмірах відросток кістки п'яти, що підтримує таран. На кістці п'яти виявляють дві фасетки з трьох. Задній таранно-п'ятковий суглоб має латеральний скіс. Заплюсневий синус зменшений у розмірах. Таранна кістка займає вертикальне положення. Човноподібна кістка зміщена в дорзальному напрямку по голівці таранної кістки. На виростках великогомілкової і малогомілкової кісток відзначається аплазія сухожильних канавок. Є контрактура м'язів-згиначів та розгиначівстопи, укорочення м'язів-розгиначів, потовщення ахіллового сухожилля, контрактура малогомілкового м'яза, розтягування і зміщення допереду заднього великогомілкового і малогомілкового м'язів поверх виростків.
Характерними клінічними проявами ОВТ є виражене сплощення склепінь, перерозгинання стопи до тилу, а також відведення переднього відділу стопи. Підошовна поверхня стопи має опуклу форму. На шкірі підошовної поверхні стопи в проекції головки таранної кістки розташована мозоль, під якою пальпується головка таранної кістки. Задній відділ стопи знаходиться в положенні вальгусу та еквінусу. Ахіллове сухожилля туго натягнуте. Обмежено інверсію п'яти. У маленької дитини з ОВТ скарги немає. Терміни початку ходьби затримуються з двох причин. По-перше, надсегментарне ураження ЦНС призводить до відстрочення освоєння вертикальної пози. По-друге, надмірне розгинання в гомілковостопному суглобі затримує освоєння маятникового механізму ходьби, а також затримує розвиток А-стратегії, за якою стійкість тіла регулюється повільними коливаннями в гомілковостопному суглобі. У дитини в міру зростання виникають скарги на болючість у стопах під час ходьби. На рентгенограмі найбільш постійними ознаками захворювання є еквінус п'яткової та таранної кістки, а також зміщення човноподібної кістки по тилу тарану. Є збільшення кутів між таранною, 1-ою плюсневою та п'ятковою кістками. Співвідношення цих кісток впливає на жорсткість зчленувань стопи. Таранна кістка вважається рухомою при куті таранно-1-плюсневому менше 60° і пяточно-1-плюсневому менше 20°. Збільшення кутів деформації відповідно більше 60° і 20° свідчить про ригідність деформації. Вертикальну тарану кістку диференціюють з плосковальгусною стопою. Основною відмінністю ОВТ від ПВС єригідність деформації.
Консервативне лікування
Лікування ОВТ починають у перші дні після народження дитини з мануального впливу та масажу. Домагаються розтягнення триголового м'яза, малогомілкового м'яза і п'ятково-малогомілкових зв'язок шляхом мобілізації гомілковостопного суглоба в трьох площинах. Тривалість розтягування кожної із структур становить півхвилини. Щоденний сеанс мануального впливу продовжується 15-20 хв. Пов'язку змінюють через 2 тижні. Загальний термін лікування іммобілізацією становить 6-8 тижнів. За відсутності ефекту лікування за допомогою коротких пов'язок у віці 6-8 тижнів переходять до лікування етапними гіпсовими пов'язками із захопленням колінного суглоба, в яких роблять вправлення в таранно-човноподібному суглобі. У свіжонакладеній гіпсовій пов'язці для розтягування суглобів роблять тракцію стопи по поздовжній осі, потім роблять інверсію та згинання стопи. Загальний термін гіпсової іммобілізації складає 4-6 місяців. Вправлення в таранно-човноподібному суглобі контролюють на бічній рентгенограмі. Після зняття гіпсу дитині призначають ортез із супінацією стопи чи ортопедичну взуття з посиленим супінатором. Для лікування важких форм викривлення роблять трансартикулярну фіксацію через вікно у гіпсовій пов'язці. Під наркозом проводять спиці через таранно-човноподібний суглоб терміном на 5 тижнів. Трансартикулярна фіксація кісток стопи дозволяє запобігти рецидиву деформації. До оперативних методів лікування ОВТ вдаються при безуспішному консервативному лікуванні, коли гіпсування протягом 3 місяців не дозволяє зменшити таранно-1-плюсневий кут менше 50 °. Методики операції залежить від віку. У віці до 3 років виробляють реліз м'яких тканин та вправлення вивиху. У дітей старше 3 років при таранно-плюсневому куті понад 50 ° роблять артродез.
Операція: подовженнясухожиль і реліз
Операцію релізу роблять у віці до 1 року. Розріз по тилу стопи. Роблять капсулотомію таранно-човноподібного та п'ятково-кубоподібного суглобів, реліз таранно-п'яткової та міжкісткової зв'язок. Задній поздовжній розріз. Подовжують ахілове сухожилля. Роблять задню капсулотомію гомілковостопного та під таранного суглобів. Виробляють вправлення вивиху в таранно-човноподібному суглобі. Накладають гіпс.
операція: тенотомія та репозиція поздовжнім доступом
Розсікають сухожилля довгого розгинача пальців і третього малогомілкового м'яза. Роблять вправлення вивиху в таранно-човноподібному суглобі та трансартикулярну фіксацію спицями. Виробляють черезшкірне розтин ахіллового сухожилля. Накладають гіпс.
Операція: тенотомія та репозиція поперечним доступом
Поперечний розріз Цинциннаті від передньо-медіальної частини гомілковостопного суглоба в ділянці човноподібно-клиноподібного зчленування до передньо-латеральної частини в області дистальної частини заплюсневої пазухи. Реліз таран-но-човноподібного суглоба по тилу, двосторонній реліз п'ятково-кубоподібного суглоба. Подовження сухожилля м'язів: довгої малогомілкової, третьої малогомілкової, довгого розгинача 1-го пальця. Перенесення точки фіксації сухожилля переднього великогомілкового м'яза на тарану кістку. Черезшкірне перетин ахіллового сухожилля. Вправлення таранно-човноподібного суглоба, трансартикулярна фіксація суглоба спицею. Гіпсова іммобілізація пов'язкою із захопленням колінного суглоба. Спицю видаляють за 8 тижнів.
Операція: пластика сухожиль, реліз м'яких тканин, репозиція вивиху
Розріз від 1-ї клиноподібної кістки у напрямку до медіального виростка і переходом на задню та латеральну поверхню гомілки. Z-подібна пластика ахіллового сухожилля, передньої великогомілкової та малогомілкової м'язів. Реліз зв'язок потильної, медіальної та латеральної поверхонь стопи: таранно-човноподібної, великогомілково-човноподібної, п'ятково-кубоподібної, п'ятково-малогомілкової, міжкісткової таранно-п'яткової. Вправляють вивих у таранно-човноподібному суглобі. Зміщення таранної кістки усувають шляхом тракції переднього відділу стопи та встановлення всієї стопи у положення згинання та супінації. Роблять трансартикулярну фіксацію двома спицями. Одну спицю проводять у напрямку ззаду наперед через тіло тарана, його голівку, човноподібну, клиноподібну та 1-у плюсневу кістки. Другу спицю проводять з підошовної поверхні через п'яткову в таранну кістку. Стрибкову зв'язку фіксують до таранної кістки. Після зняття гіпсу носять ортез гомілковостоп-стопа з положенням стопи під прямим кутом до 2 років.