Інфекційні причини невиношування вагітності, Компетентно про здоров’я на iLive
Питання етіологічної ролі інфекції широко дискутується у літературі. Одні дослідники вважають, що інфекція - одна з найбільш значущих причин невиношування як спорадичного, так і звичного, інші вважають, що для спорадичного переривання, можливо, інфекція відіграє роль, а для звичного - ні.
Надзвичайно багато робіт про роль інфекції при передчасних пологах, передчасному вилиття навколоплідних вод, що показують, що інфекція - основна причина передчасних пологів.
Інфекція - один із провідних факторів у перериванні вагітності. Практично 42% жінок зі звичним невиношуванням мають істміко-цервікальну недостатність, навіть у тому випадку, якщо основна причина викидня - АФС.
І навіть при АФС сам розвиток аутоімунних порушень пов'язують з персистентною вірусною інфекцією.
Вірусні захворювання під час вагітності можуть призводити до анембріонії, вагітності, що не розвивається, мимовільним викидням, антенатальної загибелі плода, до вад розвитку плода (сумісним і несумісним з життям), внутрішньоутробної інфекції, що проявляється в постнатальному періоді. Важливе значення у характері порушень, викликаних вірусної інфекцією, має термін вагітності, у якому відбулося внутрішньоутробне інфікування. Чим менший термін вагітності, тим вища ймовірність зупинки розвитку та формування вад розвитку. Інфікування плоду в пізніші терміни розвитку не призводить, як правило, до формування грубих дефектів розвитку, але може порушувати функціональні механізми диференціювання клітин та тканин.
Нині встановлено, що віруси можуть передаватися плоду кількома шляхами, але найбільше значення має трансплацентарний шлях передачі інфекції.
Плацента являє собою фізіологічний бар'єр, що перешкоджає проникненню вірусу до плода, проте на ранніх етапах вагітності клітини, що швидко діляться формується трофобласта, що мають високий рівень обмінних процесів, є прекрасним середовищем для реплікації вірусних частинок, які можуть надавати пряму шкідливу дію на плаценту.
При фізіологічній вагітності клітини цитотрофобласту не експресують антиген головного комплексу гістосумісності та є імуно-індиферентними. Якщо ж на цих клітинах експресується вірус, то вони стають пусковим механізмом активації імунних клітин та мішенню для імунної агресії, що посилює пошкодження плаценти і тим самим порушує функцію цього органу. .
Перехід вірусів через плаценту значно полегшується при різних її ушкодженнях, наприклад, при загрозі переривання, при аутоімунних порушеннях, токсикозах.
Плацента проникна практично всім вірусів. Віруси зі струмом крові можуть досягати плодових оболонок, адсорбуватися на них та інфікувати навколоплідні води, а потім і плід. Інфікування оболонок і вод може бути і при висхідній інфекції.
З гострих вірусних інфекцій найчастішим захворюванням є грип.
Ризик захворювання та смертності для вагітної при грипі вищий, ніж для невагітних, і також вищий ризик смертності при епідеміях. Частота викиднів у хворих, особливо у І триместрі, становить 25-50%. Однак частота вад розвитку плода не збільшена в порівнянні з популяційними даними. Звертає увагу той факт, що серед здорових першородящих жінок, що передчасно народили, 30% хворіли на ГРВІ в I триместрі вагітності. У 35% з них відзначені аномалії розвитку плаценти – бочкоподібна плацента, крайове прикріплення пуповини, дольчастаплацента і т.д. У зв'язку з тим, що проти грипу є інактивована вакцина типу А і ризику вакцинації для плода немає. При епідеміях рекомендується вакцинація вагітних жінок, особливо вагітних із екстрагенітальними захворюваннями.
Лікування грипу при вагітності допустиме лише немедикаментозними, домашніми засобами, вітамінами. Застосування ремантадину, амантадину протипоказано I триместрі, т.к. можливий тератогенний ефект. Можна застосовувати віферон, вобензим, імуноглобуліни.
Краснуха – при вагітності ризик зараження краснухою не збільшений у порівнянні з невагітними жінками. При захворюванні жінки у І триместрі вагітності високий ризик викиднів та вроджених аномалій розвитку, тому вагітність слід перервати. Вакцинація під час вагітності протипоказана, т.к. використовується жива ослаблена вакцина та можливий тератогенний ефект. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, поза вагітністю жінкам дітородного віку проводиться тестування крові на наявність антитіл до краснухи. За відсутності антитіл проводиться вакцинація.
Кір – при вагітності ризик захворювання не збільшений порівняно з невагітними жінками. Збільшено ризик переривання вагітності при захворюванні матері, як і при грипі, але аномалій розвитку плода ця інфекція не викликає. Вакцинація немає, т.к. використовується жива ослаблена вакцина. Для профілактики тяжкого захворювання при контакті у перші 6 годин можливе використання імуноглобуліну (0,25 мг/кг ваги).
Поліомієліт – при вагітності збільшений ризик захворювання та тяжкості його. До 25% плодів у хворих матерів переносять поліомієліт внутрішньоутробно, у тому числі з розвитком паралічів. Але аномалій розвитку плода вірус не викликає. Проти поліомієліту є жива та вбита вакцина. Можливавакцинація при вагітності вбитою вакциною під час епідемії.
Паротит - ризик захворювання не вище ніж поза вагітністю. Характерна низька захворюваність та смертність. Чи не підтверджено ризику аномалій розвитку плода. Вакцинація при вагітності проводиться, т.к. використовується жива ослаблена вакцина. У зв'язку з тим, що захворювання протікає неважко, пасивна імунізація не показана.
Гепатит А – вірус РНК, орально-фекальний шлях зараження. При вагітності практично немає ускладнень, якщо захворювання протікає не важко. Специфічних методів лікування немає. Для профілактики тяжкого перебігу можна використовувати імуноглобулін – 0,25 мг на кг ваги. Можлива вакцинація при вагітності для ендемічних зон.
Гепатит В – ДНК-вірус, є кілька різновидів: HBAg, HBcAg, HBeAg. Шляхи зараження - парентеральний, перинатальний та статевий. До 10-15% населення – хронічні носії гепатиту Ст.
Вагітна заражає плід у процесі пологів, коли кров потрапляє на дитину, тому якщо вагітна має антиген гепатиту В, моніторний контроль під час пологів з головки плода не рекомендується. При народженні дитини у матері-носія вірусу необхідно вимити дитину, видаливши всі забруднення, ввести дитині імуноглобулін (0,5 мл в/м) і провести вакцинацію в перший день життя і через місяць.
Парвавірус – ДНК-вірус – при вагітності проходить через плаценту, викликаючи у плода неімунний набряковий синдром. Клінічна картина у матері - висипання, артралгія, артрози, транзиторна апластична анемія. У 50% жінок є антитіла проти парвавіруса. Якщо вагітна немає антитіл, то найбільший ризик втратити вагітність спостерігається при захворюванні до 20 тижнів. Специфічного лікування немає. Набряковий синдром, що розвивається у плода, відбувається за рахунок серцевоїнедостатності, зумовленої анемією. Для профілактики тяжких ускладнень рекомендується використовувати імуноглобулін, рекомендується октагам по 5,0 г внутрішньовенно 2-3 рази.
Гострі вірусні інфекції роблять свій внесок у спорадичне переривання вагітності. Якщо виникає загроза переривання при такій гострій інфекції, то збереження вагітності недоцільне.
Набагато складнішою та дискутабельнішою є проблема персистуючої вірусної інфекції та звичного невиношування. Імовірність того, що епізоди гострої вірусної інфекції виникатимуть при кожній наступній вагітності в одні й ті самі терміни, призводячи до звичного невиношування, мізерно мала. Теоретично, щоб бути причиною повторних втрат вагітності, інфекційний агент повинен персистувати, постійно перебуваючи в генітальному тракті жінки протягом тривалого часу, і бути ассимптомним, щоб уникнути детекції.
Аналіз даних літератури та досвід роботи відділення невиношування вагітності дозволяє зробити висновок про те, що персистуюча інфекція, вірусна та бактеріальна, є одним з основних факторів звичного невиношування вагітності. Навіть у разі відсутності прямого специфічного впливу інфекційних агентів на плід, порушення репродуктивної системи, спричинені персистенцією їх в ендометрії, з розвитком хронічного ендометриту, а також супутні ендокринопатії та аутоімунні порушення ведуть до порушення розвитку ембріона/плода та переривання вагітності.
Частота морфологічно верифікованого запального процесу, що безсимптомно протікає в ендометрії у пацієнток зі звичним невиношуванням становить 64% незалежно від клінічної картини переривання вагітності. Частота безсимптомного персистування умовно-патогеннихмікроорганізмів в ендометрії жінок із запальним генезом викидня в анамнезі становить 67,7%.
Характерною особливістю мікроценозів ендометрію є наявність у них асоціацій облігатно-анаеробних мікроорганізмів. У пацієнток з перериванням за типом вагітності, що не розвивається, хронічний ендометрит обумовлений персистенцією вірусів (вірус простого герпесу, цитомегаловірус та ін).
Чим зумовлено таку високу частоту персистенції інфекційних агентів? З одного боку, є дані про те, що імунна відповідь на інфекцію детермінована, з іншого боку, - багато вірусів мають імунодепресивну дію. Таким чином, створюється порочне коло – активація інфекції викликає імунодефіцитний стан, а зниження імунітету, у свою чергу, сприяє активації інфекції. Серед персистуючих вірусних інфекцій найбільше значення мають:
- Герпес-вірусні інфекції (цитомегаловірус, вірус простого герпесу, герпес-зостер).
- Ентеровірусні інфекції (Коксакі А, В).
- Вірус імунодефіциту людини.
- Гепатит, С.
- Аденовіруси.
При звичному невиношуванні вагітності виявлено персистенцію вірусів: Коксакі А – у 98% пацієнток (у контролі 16,7%), Коксакі В – у 74,5% (у контролі 8,3%), ентеро-68-71 – у 47,1 % (у контролі 25%), цитомегаловірус – у 60,8% (у контролі 25%), вірус простого герпесу – у 56,9% (у контролі 25%), краснухи – у 43,1% (у контролі 12, 5%), грипу С – у 43,1% (у контролі 16,7%), кору – у 60,8% хворих (у контролі 16,7%).
Практично немає пацієнток зі звичним невиношуванням, які не мали б персистенції кількох вірусів. У цих умовах справа не так у персистуючих вірусах, як в особливостях імунної системи пацієнтки. Можливе в таких випадках превалювання одногоз персистуючих вірусів, як це спостерігається за простого герпесу, і тоді може бути клініка загострення саме цієї інфекції. Але, як правило, клініки при персистуючій вірусній інфекції немає. Зміни імунних параметрів внаслідок персистенції вірусів можуть вести вдруге до активації бактеріальної флори, розвитку аутоімунних порушень і т.д., і при перериванні вагітності саме ці вторинні фактори беруть до уваги та розцінюють як причину переривання.