Інфікована рана верхньої кінцівки, історія хвороби
ДЕРЖАВНА ОСВІТАЛЬНА УСТАНОВА
НОВОСИБІРСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ НДМА
Хворий:Волков Сергій Олександрович
Діагноз: інфікована рана задньої поверхні області правого ліктьового суглоба. Супутні захворювання: анкілоз ліктьового суглоба, дифузний плямистий остеопороз правої ліктьової кістки.
Завідувач кафедри: проф. Отаманов В.В.
Керівник: проф. Кузнєцов В.Є.
Куратор: студент 4 курсу 22 групи Золотухін О.Є.
З повагою Є. Золотухін.
1. Волков Сергій Олександрович.
2. Народився 03.02.1976, 28 років.
8. Діагноз на час вступу: флегмона задньої поверхні області правого ліктьового суглоба на початковій стадії, алкогольне сп'яніння.
9. Клінічний діагноз: інфікована рана задньої поверхні області правого ліктьового суглоба, анкілоз ліктьового суглоба, дифузний плямистий остеопороз
10. Супутні захворювання: анкілоз правого ліктьового суглоба, дифузний плямистий остеопороз правої ліктьової кістки.
12. Назва операції: --
13. Післяопераційний діагноз: -
14. Патологоанатомічний діагноз: -
1.Скарги при вступі: гострий біль у ділянці правого ліктьового суглоба при дотику, неможливість здійснити рух у правому ліктьовому суглобі, відчуття жару, загальна слабкість, пітливість.
20.04.04 відзначає суб'єктивне відчуття жару, загальної слабкості. Бригадою ШМД доставлений в МУЗ ДКЛ № 1 з діагнозом флегмона правого ліктьового суглоба, що починається. При надходженні встановлено алкогольне сп'яніння (відзначалося порушення артикуляції, почастішання дихання, розширення зіниць,співдружня реакція на світ, проведено дослідження крові на факт вмісту алкоголю з позитивним результатом).
1. Спадковість не обтяжена.
2. Перенесені захворювання.
- Гостро заразні, венеричні, туберкульоз, психічні – заперечує;
3. Умови праці та побуту: низькі (БОМЖ).
4. Шкідливі звички: курить, зловживає алкоголем (приблизно 0,5 л горілки щодня).
Status praesens communis.
1. Положення: активне;
2. Загальний стан задовільний;
3. Температура - 36,6 0 С, пульс - 68 за хв., дихання - 18 за 1 хв., артеріальний тиск - 120/80;
4. Статура правильне, харчування недостатнє;
5. Шкіра чиста, тілесного кольору, нормальної вологості, тургор нормальний;
6. Видимі слизові оболонки вологі, рожевого кольору;
7. Підшкірна жирова клітковина маловиражена, товщиною до 1,5 см;
8. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються;
9. Периферичні судини без особливостей, артерії пальпуються на симетричних ділянках кінцівок;
10. М'язова система розвинена задовільно, тонус м'язів не знижено;
11. Кістково-суглобовий апарат: за словами хворого, відсутні активні та пасивні рухи у правому ліктьовому суглобі, в іншому – без особливостей;
12. Під час дослідження нервової системи патології не виявлено;
13. Дихальна система: носове дихання не утруднене. ЧДД 18 за хвилину. Грудна клітка правильної форми. Межі та екскурсія країв легень у межах норми. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь у акті дихання. Перкуторно в легких ясний легеневий звук. При аускультації дихання везикулярне. Бронхофонію не порушено.
14. Серцево-судинна система: межі серця тасудинного пучка у межах норми. Верхівковий поштовх у 5-му міжребер'ї, в 2-х см від лівого краю грудини. ЧСС = 82 за хвилину. АТ=125/80.
15. Живіт та органи черевної порожнини: при пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка з-під краю реберної дуги не виступає, розміри печінки по Курлову – 10х8х7 см.
16. Сечостатева система: сечовипускання довільне, безболісне. Симптом биття по області нирок негативний. Сечовий міхур не пальпується.
17. Щитовидна залоза нормальної локалізації не збільшена, однорідна, м'яка при пальпації.
На задній поверхні правої руки в області ліктьового суглоба накладена гіпсова лонгета (від середини плеча до дистальної третини передпліччя) і бинтова пов'язка, що фіксує, що робить недоступним огляд і дослідження рухів у зазначеній області, пальпація ліктьового згину через пов'язку болюча.
1. Рентгенологічні дані:
- Рентгенограма правого ліктьового суглоба від 20.04.04 у 2-х проекціях. Укладання вимушене. Висновок: застарілий неконсолідований перелом ліктьового відростка ліктьової кістки зі зміщенням, дифузний плямистий остеопороз правої ліктьової кістки.
- Рентгенограма органів грудної клітки у прямій проекції від 21.04.04 №3189.
Висновок: серце та легені без патологічних змін.
2. Лабораторні дані:
Загальний аналіз сечі, 20.04.04
Колір: жовтий, прозорість – слабо каламутна, реакція – кисла;
Лейкоцити - поодинокі у полі зору;
Еритроцити - 0-2 у полі зору;
Епітелій – плоский, поодинокі епітеліоцити у полі зору.