Інтенсивна допомога новонародженим

Сучасна організація перинатальної допомоги, куди входять і неонатальна, передбачає три рівні.

Перший рівень – надання нескладних форм допомоги матерям та дітям. Щодо новонароджених – це первинна неонатальна допомога, виявлення станів ризику, рання діагностика захворювань та за необхідності направлення пацієнтів до інших установ.

Другий рівень - забезпечення всією необхідною медичною допомогою при ускладненнях, а також при нормально пологах, що протікають. Забезпечуються короткий курс штучної вентиляції легень, клінічна стабілізація стану тяжкохворих та глибоконедоношених дітей та направлення їх у стаціонари третього рівня.

Третій рівень – надання медичної допомоги будь-якого ступеня складності. Такі установи потребують спеціального цілеспрямованого забезпечення кадрами високої кваліфікації, лабораторіями та сучасною апаратурою. Принципова різниця між другим і третім рівнем допомоги полягає не так у кількості обладнання та персоналу, як в особливостях контингенту.

p align="justify"> Оптимальною організаційною формою установи третього рівня є регіональний перинатальний центр.

Транспортування потенційного пацієнта здійснюється in utera, що дозволяє успішно реалізувати основний принцип: ефективність інтенсивної реанімаційної допомоги новонародженим зростає, якщо вона висококваліфікована, виявляється без запізнення і вимагає транспортування пацієнта.

Відомо, що ризик смерті пацієнтів масою тіла менше 1500 г при народженні у звичайному пологовому будинку становить близько 50%. При переведенні у спеціалізовані стаціонари він знижується до 33 відс., а при народженні такої дитини у перинатальному центрі – до 21 відс.

В силуряду причин у нашій країні продовжують функціонувати, а іноді і відкриваються нові так звані неонатальні центри, куди доводиться транспортувати тяжкохворих новонароджених, які нерідко перебувають у критичному стані. Навіть у найкомфортніших умовах транспортування не приносить користі тяжкому пацієнтові.

Тому майбутнє належить організації служби інтенсивно-реанімаційної допомоги у перинатальних центрах.

Показаннями до вступу у відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених є:

- респіраторні порушення (синдром дихальних розладів, меконіальна аспірація, діафрагмальна грижа, пневмоторакс, пневмонія); - низька вага при народженні (2000 г і менше); - важка неонатальна інфекція бактеріальної та вірусної етіології; - важка асфіксія при народженні; - судомний синдром, церебральні порушення, включаючи внутрішньочерепні крововиливи; - метаболічні порушення: гіпоглікемія, електролітні порушення та ін; - серцево-судинна недостатність.

Проблем у пацієнтів, які надійшли у відділення реанімації та інтенсивної терапії, може бути менше, якщо їм своєчасно та грамотно надано первинну та реанімаційну допомогу в пологовому залі. В Україні на сьогоднішній день вона повинна здійснюватися згідно з протоколом, відомим як наказ МОЗ України № 372 від 28.12.95.

Цей документ виходить з суворого дотримання послідовності таких действий:

- прогнозування необхідності реанімаційних заходів та підготовка до їх виконання; - оцінка стану дитини відразу після народження; - відновлення вільної прохідності дихальних шляхів; - відновлення адекватного дихання; - відновлення адекватної серцевої діяльності; - введення медикаментів.

Останнє має велике значення, оскільки стани, що призводять до ураження нервової системи, займають близько 20%. у структурі неонатальних втрат, а кількість інвалідів з дитинства, у тому числі за рахунок церебральних порушень, зростає рік у рік.

У зв'язку з останнім важливо не перевищувати тимчасового 20-хвилинного інтервалу, якщо на тлі проведення адекватних реанімаційних заходів у дитини не відновлюється серцева діяльність.

У добре оснащених установах можуть бути використані такі параклінічні критерії припинення реанімації:

- при нейросонографії відзначається припинення пульсації артерій Велізієвого кола; - при оцінці церебрального кровотоку методом Допплера маятникоподібний кровотік (негативний діастолічний струм) або відсутність реєстрації кривої церебрального кровотоку; - ізолінію на ЕЕГ або різке зниження біоелектричної активності; - рН артеріалізованої капілярної крові нижче 7,0.

У комплексі ці ознаки можуть свідчити смерть мозку пацієнта.

На сьогоднішній день серед церебральних поразок умовно можна виділити три основні.

1. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія. 2. Внутрішньочерепні крововиливи. 3. Токсико-інфекційні ураження.

Звичайно, ішемія мозку та внутрішньочерепні крововиливи можуть поєднуватись, що нерідко спостерігається в клініці, а інфекційні ураження іноді супроводжуються як крововиливами, так і ішемією. Проте для раціональної інтенсивної терапії, очевидно, методологічно правильно виділити основні причини цих станів.

Основні причини неонатальної ішемії мозку:

- внутрішньоутробна гіпоксія; - масивні маткові кровотечі; - важка асфіксія при народженні; - травматичні пологи; - затримка внутрішньоутробногозростання; - гіпокарбія (РаСО2 50 мм рт.ст.) Доцільне збільшення частоти дихальних циклів респіратора на 5-15 за хвилину, PIP - на 2 см водн.ст. (при тенденції до гіпоксемії), Tin – на 0,2 с, потоку – на 2 л/хв, та зменшення РЕЄР на 2 см водн.ст. (Тільки в тому випадку, якщо вихідне значення було більше 5 см водн.ст.).

У всіх перерахованих ситуаціях зниження рівня PaCO2 відбуватиметься за рахунок зростання хвилинної вентиляції, за першою позицією - за рахунок почастішання дихання, а за рештою чотирьох - за рахунок збільшення дихального об'єму. Якщо у дитини одночасно з гіперкапній є гіпоксемія, перевагу слід віддавати збільшенню дихального об'єму (частіше шляхом підвищення PIP). Знижувати РЕЄР з метою збільшення дихального об'єму має сенс тільки при його вихідно високому рівні, інакше необґрунтовано низькі значення РЕЄР у дітей із синдромом дихальних розладів можуть призвести до зниження функціональної залишкової ємності легень та погіршення оксигенації.

При гіпероксії (РаО2 80 мм рт. ст., SaO2 96 відс.) доцільно зменшення FiO2 на 5-10 відс., РЕЄР - на 1 см водн.ст., Tin - на 0,1 с, PIP - на 1-2 см водн.ст., потоку - на 1-2 л/хв.

---