Інтраопераційні ускладнення в акушерстві, гінекології та урології

Інтраопераційна хірургічна травма сечостатевих органів

Хірургічна травма сечових та статевих органів під час пологів та розродження, при оперативних втручаннях на сечостатевих органах зберігає свою актуальність.

Травму наносять різними інструментами - скальпелем, ножицями, акушерськими щипцями, краніокластом і т.д.

Відсоток хірургічних травм сечових органів в акушерській та гінекологічній практиці, за даними Д. В. Кана (1986), коливається від 0,5 до 10.

Причини урологічних ускладнень в акушерській практиці:

недостатній обсяг урологічних знань у акушерів;
недостатня кваліфікація лікарів.

Лікарі-акушери припускаються таких помилок:

невчасно розпізнають та усувають неправильне передлежання плода;
пізно діагностують наявність великого плода;
недооцінюють акушерський анамнез;
погано контролюють регулярне спорожнення сечового міхура;
допускають затягування пологів або накладання щипців при неповному розкритті шийки матки.

Не всі запобіжні заходи використовує акушер-гінеколог, щоб уникнути поранень сечових органів. Рідко у профілактичних цілях катетеризує сечоводи, навіть у свідомо важких операціях.

Травмуючі фактори в акушерстві, гінекології та урології:

здавлення сечостатевих органів затискачем;
прошивання сечостатевих органів лігатурою;
скальпування, денервація, розтин стінки сечостатевого органу або повне його видалення.

Якщо інтраопераційно поранення сечової системи не помічають, розвиваються урологічні ускладнення: сечові флегмони, перитоніт, гостра ниркова недостатність, сечостатеві нориці, що потребують складної корекції.

Найбільшу загрозудля сечової системи серед розроджувальних операцій представляє накладення акушерських щипців та ембріотомія. Рідше сечові органи ушкоджують при кесаревому розрізі.

Ушкодження сечівника.Сечівник, як правило, травмують в ході різних родоразрешающих операцій, але, головним чином, при застосуванні акушерських щипців і вакуум-екстракції плода.

У гінекологічній практиці пошкодження сечівника зазначено:

у процесі видалення розташованих у передньому зводі піхви паравагінальних кіст;
під час видалення фібром піхви
після передньої кольпотомії з приводу гнійних процесів у паравезикальному або навколоматковому просторі;
при пластику з приводу опущення стінок піхви та випадання матки;
при видаленні дивертикулів сечівника.

Пошкодження сечового міхура.Фактори ризику пошкодження сечового міхура під час акушерсько-гінекологічних та урологічних операцій:

1) особливості внутрішньотазових топографоанатомічних співвідношень при вроджених аномаліях та після запальних або дистрофічних процесів;

2) технічні труднощі при видаленні великого обсягу тазової клітковини з лімфатичними вузлами під час операцій із приводу злоякісних пухлин матки або інших сечостатевих органів.

Умови виникнення інтраопераційних та внутрішньопологових поранень сечового міхура різноманітні.

Сечовий міхур може залучитися до патологічного процесу при розривах матки під час пологів та розродження. У цьому випадку акушери забувають про можливість травмування разом з маткою та сечового міхура, тим часом ревізія його може позбавити породіль та породілль від серйозних наслідків.

Небезпека поранення верхівкисечового міхура є за всіх видів лапаротомій. Профілактика цього – обов'язкове виведення сечі перед операцією та ретельний візуальний контроль під час розсічення парієтальної очеревини.

Ушкодження сечового міхура можуть бути під час розширених екстирпацій матки з придатками, наприклад щодо раку шийки матки. Ці пошкодження бувають внутрішньочеревними (при черевно-стінкових операціях) і позаочеревинними (при вагінальних операціях).

Д. В. Кан (1986) описує (у вкрай поодиноких випадках) навіть помилкове видалення сечового міхура. Хірурги в цій ситуації губляться, глибоко пригнічені пораненням, і роблять серйозні тактичні помилки: травмований сечовод виводять у куксу піхви, очеревинну порожнину, що призводить до розвитку сечового перитоніту.

У такій трагічній ситуації сечоводи слід імплантувати в шкіру з формуванням уретерокутанеостоми або в кишку протягом формування сечоводо-кишкової стоми. Навіть при грамотно проведеній реконструкції сечових шляхів надалі можуть розвинутися хронічна ниркова недостатність, сечокишковостатеві нориці, перитоніт.

Ушкодження сечоводів.Ушкодження сечоводів частіше відбуваються під час гінекологічних операцій, коли сечовод може бути захоплений клемами, проколотий, розмозжений, резецований, надрізаний, перерізаний, перев'язаний.

Інтраопераційно накладена лігатура може викликати перегин сечоводу, розширення вищележачої частини і т. д. Природно, у зв'язку з більш складними анатомічними взаєминами інтраопераційно найчастіше ушкоджують (надріз, повна перев'язка) тазовий відділ сечоводу.

Ушкодження сечоводів діагностують, як правило, після операції, нерідко через тривалий час і лише в меншій частині випадків - під часоперативне втручання. За даними Д. В. Кана (1986), травма сечоводу відзначена в 1,5% випадків при типових оперативних втручаннях, при радикальних операціях щодо раку внутрішніх статевих органів - у 3%.

Наслідком сечоводових травм можуть бути гнійні захворювання нирок, ГНН, сечоводо-піхвові нориці.

Приклад.У породіллі (40 тижнів) Л., 34 років, із загальнорівномірнозвуженим тазом у зв'язку з терміновими пологами проведено кесарів розтин. Післяпологовий період ускладнений метроендометритом з пізньою матковою кровотечею (на 20-ті діб. після пологів), що вимагало проведення за життєвими показаннями екстирпації матки. Під час операції пошкоджено правий сечовод, що залишилося непоміченим. Надходження сечі в заочеревинний простір і порожнину очеревини призвело до розвитку гемоуроперитонеуму, фібринозно-гнійного перитоніту, пельвіоперитоніту. Через 3 добу. після екстирпації матки хворий проведено релапаротомію з ревізією органів очеревинної порожнини. Незважаючи на реоперацію, стан продовжував погіршуватися ще через 3 доби. з приводу прогресуючого перитоніту проведена релапаротомія з назо-гастро-інтестинальною інтубацією та дренуванням очеревинної порожнини, під час якої сталося випадкове пошкодження селезінки (у вигляді відриву її фрагмента у судинної ніжки) з кровотечею загальним об'ємом близько 1,5 л в брю. На наступну добу хворий знову проведена релапаротомія з ревізією органів очеревинної порожнини та спленектомією. Далі з інтервалом в 1 діб. проведено ще 2 релапаротомії, лише під час останньої виявлено ушкодження сечоводу. У цьому накладена уретерокутанеостома. У післяопераційному періоді на тлі двосторонньої зливної пневмонії розвинувся сепсис (з гектічною лихоманкою до 40 ºС та метастатичним абсцесом головного мозку),який послужив безпосередньою причиною смерті хворий на 43 добу. після пологів.

Ушкодження нирки.При акушерсько-гінекологічних та урологічних операціях можливі травми та поранення нирки.

Травмують переважно нирки з пієлонефритом або гідронефрозом. Травма (розрив) патологічно зміненої нирки настає інтраопераційно після раптового підвищення внутрішньочеревного або внутрішньолоханкового тиску під час різноманітних лікарських маніпуляцій на сечостатевих органах. Можливі також інтраопераційні поранення незмінених нирок.

Д. В. Кан (1986) відзначає помилкове видалення нирки при реконструкції органів сечостатевої системи.

Н. А. Лопаткін (1995) визначає випадки помилкового видалення нирки (навіть єдиної) при її здухвинній дистопії, коли дистоповану нирку помилково приймають за кісту або пухлину яєчника чи іншого органу.

Інші загальні інтраопераційні ускладнення в акушерстві, гінекології та урології

Поранення великих кровоносних судин,локалізованих в основі стегнового трикутника (стегнових артерії та вени), - небезпечне ускладнення лапаротомії при поперечному надлобковому розрізі. У зв'язку з цим розріз слід проводити вище пахової зв'язки.

Гематоми,які виникають при порушенні техніки операції, непроведенні ретельного гемостазу з прошивання та лігування судин, також відносяться до ускладнення поперечних розрізів.

Ушкодження тонкої і товстої кишок, великих нервових стовбурів і судинних магістралей з рясною кровотечеюіноді трапляються під час акушерсько-гінекологічних та урологічних операцій, особливо в їхньому ургентному виконанні.

Масивні кровотечіз судин малого тазу та параметрія виникають також під час пологів при розриві матки, що переходить на нижнійсегмент та піхву.

Після виникнення в ході операції або пологів кровотечі з пошкоджених судин малого тазу іноді, внаслідок крайньої необхідності, з метою врятування життя хворого або хворого, перев'язують внутрішню клубову артерію (Кулаков В. І. та співавт., 1990) з виключенням з кровообігу поверхневої міхурової артерії, що призводить до порушення трофіки сечового міхура та утворення післяопераційної міхурово-піхвової нориці.