Історія хвороби Хронічний панкреатит, фаза загострення
Витяг з роботи
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА П.І.Б.: хвора П.П.
Вік: 55 років.
Стать: жіноча Місце проживання: м. Камишин Посада та місце роботи: фельдшер у фельдшерсько-акушерському пункті Професія фельдшер
СКАРГИ ПРИ НАДХОДІ Основні: на тупі, ниючі, інтенсивні, нападоподібні болі по всьому животу, що виникають періодично протягом дня в стані спокою і проходять після прийому спазмолітичних (дротаверин) і аналгезують (кеторол) засобів; здуття живота; нудоту; одноразове блювання, що не приносить полегшення, що виникають після прийому їжі.
Додаткові: нападоподібні малоінтенсивні колючі болі в області серця тривалістю пару хвилин, що виникають у спокої, супроводжуються тахікардією, слабкістю і самостійно, що купуються.
Висновки зі скарг: виходячи зі скарг, можна запідозрити: Хронічний панкреатит, період загострення
Хворий вважає себе з 2004 року (10 років), коли після перенесеної гострої токсикоінфекції, з'явилися періодично виникаючі (2-3 р на рік) ниючі неінтенсивні болі розлитого характеру, що супроводжуються метеоризмом, нудотою і одноразовим блюванням. Болі виникали у спокої, купірувалися прийомом спазмолітиків (дротаверин) та анальгетиків (баралгін, кеторол). За медичною допомогою не зверталася.
У 2009 році після прийому рясної жирної їжі з'явився інтенсивний біль в епігастральній ділянці оперізувального характеру, біль супроводжувався нудотою та блювотою, що не приносить полегшення, і погано купіювалася препаратами, використаними раніше для зняття нападів. У зв'язку з цим було госпіталізовано до хірургічного відділення за місцем проживання з діагнозом хронічного панкреатиту. Було призначено лікування панкреатином, омепразолом,гастроцепин, дієта. Після виписки зі стаціонару наголошувала на покращенні самопочуття. За останній рік відзначає почастішання нападів до 1 разу на місяць.
5.04 на фоні порушення дієти почали турбувати гострі, розлиті, інтенсивні болі, нападоподібного характеру, що супроводжуються нудотою та блюванням, що не приносить полегшення, погано купують спазмолітиками та анальгетиками, 7.04 була госпіталізована до відділення хірургії; секреторної функції , стадія загострення та направлена 14.04 на планову госпіталізацію до відділення гастроентерології 3КДБ ім. Миротворцева.
Висновки: виходячи зі скарг на тупі, ниючі, інтенсивні, нападоподібні болі по всьому животу, що виникають періодично протягом дня в стані спокою і проходять після прийому спазмолітичних (дротаверин) та аналгезують засобів (кеторол); здуття живота, нудоту, одноразове блювання, не полегшення, що виникають після прийому їжі та розвитку захворювання: вперше болі в животі виникли на тлі перенесеної гострої токсикоінфекції, почастішання нападів, можна запідозрити: Загострення хронічного панкреатиту
Народилася 1959 року в м. Камишин, була третьою дитиною в сім'ї. У фізичному та психічному розвитку не відставала від однолітків. Працює фельдшером у фельдшерсько-акушерському пункті. Умови праці нормальні, графік та режим харчування не нормовані.
Шкідливі звички: не курить, алкоголь не вживає, нині дотримується дієти.
Перенесені захворювання: грип, ГРЗ, гострий гайморит. Туберкульоз, вірусний гепатит, ВІЛ, венеричні захворювання у себе та у родичів заперечує.
Гінекологічний анамнез: зараз у хворої на менопаузу. Menses з14 років, цикл регулярний. Вагітності три, двоє пологів. Пологи вчасно, без особливостей. Діти здорові Перенесені операції: ні.
Алергологічний анамнез: не обтяжений.
Спадковість – не обтяжена.
STATUS PRAESENS UNIVERSALIS
Стан задовільний. Т-36.6 С. Свідомість ясна. Становище активне. Нормостенічний конституційний тип, зріст 165 см, вага 70 кг. Статура правильна. Вираз обличчя спокійний. Шкірні покриви звичайного кольору, сухі, теплі на дотик, тургор знижений. Пігментація та депігментація відсутні. Висипів немає. Оволосіння за жіночим типом. Нігті овальної форми, рожевого кольору, нігтьові пластинки не змінені. Видимі слизові оболонки рожеві, вологі, висипання на слизових відсутні. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшені. М'язова та кісткова системи розвинені задовільно, болючості при пальпації не спостерігається.
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА Грудна клітина правильної форми, симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. ЧД 22 за хв. Дихання ритмічне. Дихання через ніс вільне. При порівняльній перкусії симетричних ділянок грудної клітки відзначається ясний легеневий звук. При пальпації грудної клітки еластичність помірно знижена. При орієнтовній та точковій пальпації грудна клітка безболісна. Шуму тертя плеври немає. Голосове тремтіння однаково проводиться на симетричні ділянки грудної клітки.
При топографічній перкусії верхні межі легень:
Висота стояння верхівки легень над ключицею