Історія хвороби - Виразкова хвороба шлунка
ДЕРЖАВНИЙ ОСВІТНИЙ УСТАНОВА
ВИЩОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ
П.І.Б. хворого: Прокіна СвітланаФадіївна
Діагноз клінічний: виразкова хвороба шлунка
Викладач: помічник БорисоваЛ.В.
Куратор: Балацький Д.В.
Група крові 0 (I) Дата надходження
Дата виписки Проведено ліжко-
П.І.Б. Прокіна Світлана Фадіївна
Вік – 36 дата народження – 25.01.62.
Місце проживання – Алейський район, гір. Алейськ, вул. Давидова 104.
Місце роботи – Дитячий садок – 121ст. Алейська.
Направлений: поліклініка № 1, планово.
Діагноз направила установи: виразкова хвороба шлунка.
Діагноз на час вступу: виразкова хвороба шлунка.
Клінічний діагноз: виразкова хвороба шлунка,
Супутні: мастопатія, фіброаденома молочної залози зліва.
Заключний діагноз: виразкова хвороба шлунка з локалізацією виразкового дефекту за малою кривизною, розміром 0.6*0.9*0.2 см, асоційована з помірною інфікованістю НР, вперше виявлена; виразкова хвороба ДПК, вперше виявлена. ДискінезіяЖВП за гіпомоторним типом.
Супутні: мастопатія, фіброаденома молочної залози зліва.
Госпіталізації з приводу цього захворювання у поточному році – немає.
Побічна дія ліків – ні.
СКАРГИ. На болі в епігастральній ділянці, печію, гикавку. Болі виникають через 30 хвилин після їжі, незалежно від їжі, носять гострий, пекучий характер, стихають через 1-1,5 години; біль іррадіації немає, полегшення ніщо не приносить. Печія невиражена, з'являється після їжі, проходить через ½ - 2 години, в горизонтальному положенні не посилюється. Ікота виникає 3-4 рази на тиждень, виникнення ні з чим непов'язує, купірується після вживання води. Додаткові скарги: система органів дихання - на ринорею, утруднення носового дихання, біль у горлі, біль і відчуття дискомфорту в грудній клітині, задишку, почуття задухи, нестачі повітря, кашель скарг не пред'являє. Серцево-судинна система - пред'являє скарги на колючі болі в області , з психоемоційною та фізичною активністю не пов'язані, з'являються2-3 рази на тиждень, проходять самостійно через 20-30 хвилин, іррадіації немає; скарг на відчуття серцебиття, перебоїв у роботі серця, задишку, почуття оніміння, похолодання, болю, набряки, почервоніння, блідість на руках в інших не пред'являє. Травна система – на нудоту, блювання, відрижку, проноси, запори, здуття живота не скаржиться. Система органів сечовиділення – наболі в ділянці нирок, животі, хворобливе сечовипускання, мимовільне сечовипускання, ніктурію не скаржиться. Статева система – порушення статевої функції, тривалості і інтенсивності менструацій, хворобливі менструації, болю внизу живота не скаржиться. Ендокринна система - нахудіння, збільшення маси тіла, випадання, ламкість волосся, сухість шкіри, зміна її кольору, свербіж шкіри, ламкість нігтів, пітливість, слабкість, підвищену температуру тіла скарг не пред'являє. післяемоційного перенапруги, нічим не купіруються, проходять самостійно через 4-6 годин; парестезії, що виникають на невеликих ділянках тіла, що проявляються як почуття поколювання, печіння, тривалістю 10-20 хвилин, виникнення яких ні з чим не пов'язане. На епізоди втрати свідомості, судоми, слабкість та паралічі, тремор, мимовільні рухи, втрата чутливості не скаржиться. Опорно-руховий апарат - набіль та обмежену рухливість у суглобах, відчуття напруженості м'яза опору рухам скарг не пред'являє. Висновок: на підставі скарг можна припустити, що в патологічний процес залучена травна система, серцево-судинна та нервова система.
ANAMNESISVITAE. Народилася у Чаришському районі, село Гулата. Росла і розвивалася нормально, у школі навчалася добре. Закінчила педагогічне
училище в Кемеровській області, після закінчення якого і по сьогодні працює в дитячому садку вихователем в м. Алейськ. Живе у приватному будинку, має власне господарство, основна їжа – м'ясо (часто копчене чи гостре). Менархе в 14 років, менструації встановилися через ½ року, статеве життя нормальне, у хворої було 2 пологів, 1 медичний аборт, протягом без ускладнень. . Туберкульоз, сифіліс заперечує. Гемотрансфузії не проводились. Психічні захворювання заперечує. Травми заперечує. Операції не проводились. Алергічні захворювання заперечує. Непереносимість лікарських препаратів немає. Алкоголь вживає рідко, не палить, інших шкідливих звичок немає. Спадковість:
Легенда: I1 - Дідусь по материнській лінії - стан здоров'я і причину смерті не пам'ятає. I2 - Бабуся по материнській лінії - стан здоров'я і причину смерті не пам'ятає. I3 - Дідусь по батьківській лінії - стан здоров'я і причину смерті не пам'ятає. I4 – Бабуся по батьківській лінії – стан здоров'я та причину смерті не пам'ятає. II1 - тітка по материнській лінії - стан здоров'я не знає. II2 – мати – здорова. II3 – батько – ракмочного міхура. II4 - тітка по батьківській лінії - здорова. II5 - тітка по батьківській лінії - здорова. III1-брат – здоровий. III3 – чоловік – здоровий. IV1 - дочка -здорова. IV2 – дочка – здорова.
Висновок: Робота пов'язана з психоемоційним перенапругою, якість харчування низька, спадковість обтяжена з онкопатології.
STATUSPRAESENTCOMMUNIS. Загальний стан середньої тяжкості, становище в постеліактивне, стан свідомості ясне, поведінка звичайна. Статура правильна, конституція нормостенічного типу, зріст – 162 см, маса – 59 кг. Шкіра нормального забарвлення, шорстка, суха, еластичність знижена, тургор підвищений, патологічних елементів на шкірі немає. Волосся на голові нормальне. Нігти тьмяні, нігтьове ложе блідо-рожевого кольору. Підшкірно-жирова клітковина не виражена, товщина шкірної складки 1 см, набряків немає. Задні шийні, привушні, підщелепні, підборіддя, середні шийні, передні шийні, надключичні, підключичні, грудні, пахвові, біципітальні, кубітальні, пахові, стегнові, підколінні лімфовузли не пальпуються.
М'язи розвинені нормально, при пальпації безболісні, ущільнень немає, м'язовий тонус хороший. Кістково-суглобовий апарат: кістки не деформовані, при пальпації та биття безболісні, хребет не викривлений. Конфігурація суглобів нормальна, без припухлостей і почервоніння шкіри, об'єм активний і пасивних рухів в нормі, рухи безболісні.
Органи дихання: грудна клітина правильної форми, симетрична, тип дихання грудної, дихання ритмічне, задишки та патологічного дихання немає, ЧДД – 17. Порушення носового дихання немає. Голос нормальний. Грудна клітка правильної форми, симетрична, резистентність грудної клітки підвищена. Голосове тремтіння в II міжребер'ї праворуч і ліворуч, великий надключичній ямці праворуч і ліворуч, ямці Моренгейму праворуч і ліворуч, пахвової області праворуч і ліворуч, V міжребер'ї праворуч і ліворуч, над лопаткамиправоруч і ліворуч, в міжлопатковому просторі на рівні поперечних відростків III і V грудних хребців праворуч і ліворуч, в підлопатковій ділянці праворуч і ліворуч голосове тремтіння нормальне.
IIмр по середньо- ясний легеневий ясний легеневий
надключич. ямка ясний легеневий ясний легеневий
ямка Моренгейма ясний легеневий ясний легеневий
пахвова обл. ясний легеневий ясний легеневий
Vмр по середньо- ясний легеневий ясний легеневий