Історія хвороби - Водянка оболонок правого яєчка, що сповідається.
Західно-Казахстанська Державна медична академія ім. М. Оспанова.
Кафедра дитячої хірургії.
Викладач: Кенжаліна Р.А.
Хворого: Абекенова Д., 6 років.
Клінічний діагноз:Водянка оболонок правого яєчка.
Супутнє захворювання:Дефіцитна анемія легкого ступеня.
Куратор:студент V курсу 507 грн. педіатричного факультету
Актобе - 2003.
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище: Абекенов
Вік: 6 л., 26. 07.96 р.
Порядок надходження: направлений лікарем «Бобек»
Діагноз на час вступу: гидроцеле
Клінічний діагноз: Водянка оболонок правого яєчка, що сповідається.
Супутнє захворювання: Дефіцитна анемія легкого ступеня.
СКАРГИ ХВОРОГО
- на пухлиноподібну освіту у правій пахвинній ділянці
- на слабкість, швидку стомлюваність, головний біль
На момент курації:
- на пухлиноподібну освіту у правій пахвинній ділянці
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Хворий з 6 місяців, коли вперше з'явилося
пухлиноподібна освіта в правій пахвинній ділянці. Випинання спочатку
мало невеликі розміри та проходило при відпочинку в положенні лежачи, поступово збільшувалося. Почало з'являтися почуття тяжкості. У
останнім часом (близько 1 місяця) освіта не стала повністю
проходити під час відпочинку, почастішали випадки появи тяжкості у пахвинній області.
Народився у місті Актобе. Дитина від нормальної 2 вагітності, 2 термінових пологів. Вагітність протікала благополучно, пологи без патології. Вага при народженні склала 3100 гр., Зріст - 51 см. Дитина протягом першого року життяперебував на природному вигодовуванні. Перший прикорм був введений у 5 місяців, у 12 місяців був відлучений від грудей. Після року харчування дитини було калорійним, різноманітним.
Перенесені захворювання: ГРВІ.
Дитина щеплена за календарем. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит заперечується. Спадковість не обтяжена. Батьки алкоголем не зловживають, у сім'ї курить батько.
Загальний стан: задовільний
Тип статури:нормостенічний
Шкірні покриви бліді, помірної вологості, чисті, тургор, еластичність не змінені. Дермографізм білий. Зів спокійний. Мигдалики не гіпертрофовані, нальотів немає. Мова волога, не обкладена. Підщелепні, пахвові, пахові лімфовузли не збільшені, еластичні, не спаяні зі шкірою та навколишніми тканинами, безболісні. Підшкірна клітковина виражена досить, товщина шкірної складки на животі 2 см. Набряків немає. Щитовидна залоза не збільшена.
Деформації кісток та суглобів не виявлено, обсяг пасивних та активних рухів збережено.
При огляді грудна клітка в серці не змінена. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1см досередини від l.medioclavicularissinistra. Поштовх локалізований, нормальної висоти та сили. Втягування грудної клітки на місці верхівкового поштовху, систолічне та діастолічне тремтіння, симптом "котячого муркотання" у верхівки серця, над аортою відсутні. Серцевий поштовх не визначається.
Межі відносної тупості серця:
Права--- IV міжребер'я на 1см назовні від правого краю грудини.
Ліва--- V міжребер'я на 1см досередини від l.medioclavicularissinistra.
Верхня---нижній край III ребра по l. parasternalissinistra.
Діаметр відносної тупості серця - 11 см., Довжина - 14см.
Діаметр судинного пучка у II міжребер'ї становить 6 см.
Межі абсолютної тупості серця:
Права--- IV міжребер'я по лівому краю грудини.
Ліва--- V міжребер'я на 2 см досередини від l. medioclavicularissinistra.
Верхня--- IV межреберьепо l. parasternalis sinistra.
При аускультації тони серця чисті, ясні, правильний ритм.
ЧСС --- 120 ударів за хвилину.
Видимих пульсацій сонних, підключичних та інших периферичних артерій немає. Пульсація яремних вен не виявляється. Надчеревна пульсація відсутня. При пальпації: артерії та вени еластичні, пружні, безболісні. Величина пульсу на обох руках однакова, пульс нормальної напруги та наповнення, ритм правильний.
Система органів дихання.
Дихання здійснюється через ніс, у спокійному стані без напруги. Відокремлюваного з носа немає. Нюх не порушено.
Грудна клітина форми усіченого конуса, симетрична, без видимих деформацій.
Над-і підключичні ямки виражені помірно. Ребра спрямовані косо, зверху донизу. Епігастральний кут приблизно 90 град. Обидві половини грудної клітини поступово беруть участь у акті дихання. Дихання ритмічне, переважно черевного типу, середньої глибини. Число дихальних рухів в 1хв - 21, вдих в 2 рази коротший за видих. При пальпації грудна клітка безболісна, поперечне та поздовжнє навантаження больовими відчуттями не супроводжується.
Дані топографічної перкусії.
Верхня межа легень.
а) праворуч--- вище ключиці на 2 см.
б) зліва --- 2 см над ключицею.
2) ззаду --- рівень остистого відростка VIIшийного хребця.
Ширина полів Креніга:
Нижні межі легень.
Права легеня Ліва легеня
L.sternalis V м\р
L.parasternalis V ребро
L.medioclavicularis VI ребро
L.axillaris anter. VII р. VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX нар. IX нар.
L. scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистий відросток XI
При порівняльній перкусії над обома легкими ясний легеневий звук.
Рухомість легеневого краю поl.Axillarismediana
При аускультації над легеневою тканиною визначається везикулярне дихання. Бронхофонія та голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітки проводяться з однаковою силою.
Апетит хороший, спрага, сухість у роті не турбують. Жування, ковтання та проходження їжі стравоходом вільне. Печія, відрижка, нудота та блювання не відзначаються. Стілець регулярний, акт дефекації безболісний, відходження газів вільне.
Живіт правильної округлої форми, симетричний, передня черевна стінка поступово бере участь у акті дихання. Розбіжності прямих м'язів живота немає, видима перистальтика шлунка і кишечника відсутні. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний; напруги немає. Симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Менделя, Ровзінга негативні.
При глибокій методичній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці виявляється
сигмовидна кишка у вигляді гладкого щільного тяжа довжиною близько 20см. і діаметром - 1,5см., дуже мляво і рідко перистальтуючого; у правій здухвинній області сліпа кишка пальпується у вигляді помірно напруженого циліндра, що кілька розширюється донизу, з закругленим дном діаметром - 3см.
Велика кривизна шлунка визначається методом суккусії на 3 див над пупком.
Інші органи черевної порожнини (печінка, селезінка, тонка кишка) пальпаторно не визначаються.
Кордон абсолютної тупості печінки.
- по l.parasternalisdexra - верхній край VI ребра.
- по l.medioclavicularis dextra – VI ребро.
- по l.axillaris ant. dextra – VII ребро.
- по l.scapularis dextra – IX ребро.
- по l.paravertebralis dextra - X
- по l.parasternalis sinistra - крайребрної дуги.
- по l.medialisanterior - на межі 13 відстані від мечоподібного відростка до пупка.
- за l.parasternalisdextra - на 2см нижче реберної дуги.
- по l.medioclavicularis dextra - реберна дуга.
- по l.axillaris anterior dextra – X ребро.
l.axillaris anterior dextra --- 10см.
l.medioclavicularis dextra --- 9см.
l.parasternalis dextra---8см.
По Курлову – 8-9-10.
У точці жовчного міхура болючість не визначається.
Симптоми Ортнера, Кера, Георгієвського негативні.
Верхня --- по l.axillarisanteriorsinistra - верхній край IX ребра.
Нижня --- по l.axillaris anterior sinistra – нижній край XI ребра.
Передня --- на 1,5 див. ліворуч від l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширина селезінкової тупості 6см.
Сечівник вільний, безболісний, переважно в денний час доби. Є пухлиноподібна освіта в пахвинній ділянці. Поперекова область без особливостей. Пальпаторні нирки не визначаються, болючість при пальпації відсутня. Симптом биття негативний. Ниркові (реберно-м'язові та реберно-хребетні) та сечоводові (верхні та нижні) точки безболісні.
Нейропсихічнестан та органи чувств.
Свідомість ясна, настрій гарний, сон спокійний. Сухожильні та шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Патологічних рефлексів не виявлено. Симптоми Керніга, Бабінського негативні. Шкірна чутливість збережена повному обсязі.
Шепітну мову чує на відстані 6м. Зір не знижено. Зірочна реакція на світ співдружня, пряма, жива.
Права половина мошонки збільшена у 1,5 раза. Відзначається позитивний симптом діафаноскопії. Шкіра мошонки не змінена. Яєчко не збільшено, конфігурацію його не порушено. Пальпація безболісна.
На підставі скарг: на пухлиноподібну освіту в правій пахвинній ділянці; анамнезу: хворий з 6 місяців, коли вперше з'явилася пухлиноподібна освіта; локального статусу: права половина мошонки збільшена у 1,5 рази. Відзначається позитивний симптом діафаноскопії. Шкіра мошонки не змінена. Яєчко не збільшено, конфігурацію його не порушено. Пальпація безболісна. Виставляється попередній діагноз: водянка оболонок яєчка.