Як слід діяти за наявності спайкового процесу в черевній порожнині
Повторні операції в органах черевної порожнини часом бувають пов'язані з значними труднощами. Головна причина цього полягає у наявності важкого спайкового процесу, що розвивається у деяких людей після операції.
Прогнозувати розвиток спайкового процесу ми поки що не можемо, хоча, безперечно, тест на розвиток спайок повинен бути знайдений. Справа в тому, що утворенню спайок обов'язково передує фібринозний перитоніт. Саме фібрин – один із білків крові – завжди міститься у запальному ексудаті черевної порожнини при запальному процесі очеревини будь-якої етіології. Він бере участь у захисній реакції організму, склеюючи між собою сальник, петлі кишечника, шлунок, печінку та інші органи, покриті очеревиною.
Таким шляхом організм намагається відмежувати ділянку катастрофи від решти черевної порожнини. У ряді випадків це йому вдається, тоді або утворюється апендикулярний інфільтрат, або інфільтрат навколо жовчного міхура, або прикривається перфоративна виразка шлунка, відбувається осумкування гною під діафрагмою між петлями кишечника або в дугласовому просторі.
Однак, як я вже згадував, біологічна природа організму не розрахована на допомогу хірурга у вирішенні її проблем. Тому очеревина на хірургічне втручання реагує так само, як і на випадкове поранення, травму, перфорацію або запальний процес її органів. Після кожної планової лапаротомії обов'язково виникає запальна реакція очеревини як перитоніту. Цей перитоніт протікає асептично, звичайно, якщо під час операції не була внесена інфекція.
За характером ексудату він може бути серозним, серозно-фібринозним або фібринозним. Асептичні перитоніти протікають сприятливо та спеціального лікування при них не потрібно. Від чого залежить характер ексудату,напевно сказати важко. Вважається, що чим ніжніше хірург поводиться з органами, покритими очеревиною, і з парієтальної очеревиною, тим менше буде її відповідна запальна реакція, і, навпаки, груба тракція органів, травматизація очеревини сухими серветками і, інструментами, подразнення хімічними, що потрапляють на неї. та дренажами викликає виражену запальну реакцію. За такої реакції фібрину у випоті виявляється набагато більше. Проте, мабуть, характер ексудату залежить тільки від цього.
Досвідчені хірурги за своє життя зазвичай бачать чимало хворих, раніше неодноразово оперованих, з великими рубцями після загоєння ран вторинним натягом, у яких спайки в черевній порожнині були відсутні або були мінімальними. У той самий час в інших хворих після чистих "невинних" операцій іноді розвивається тяжка спайкова хвороба.
Причина цього, мабуть, у тому, що з певної групи осіб є якась реакція організму, спрямовану швидку організацію сполучної тканини, у разі - формування спайок. Швидше за все це реакція, загальна для всього організму, а отже, для того, щоб її заздалегідь виявити, може бути знайдено якийсь тест.
Необхідність такого тесту очевидна. При позитивному тесті ми хворому проводитимемо всі заходи профілактики утворення спайок, при негативному - сподіваємося на аутофібринолітичні можливості самого організму. Щоправда, і зараз існують численні рецепти профілактики спайкового процесу у черевній порожнині, але в масовому порядку вони не використовуються. Причин тому кілька. Насамперед, пригнічення реакції організму у вигляді швидкої організації сполучної тканини в цілому невигідно, оскільки в результаті перестанутьгоїтися садна, рани та виразки, не відмежовуватимуться гнійники. По-друге, методи, що пропонуються для цього сьогодні, дороги або трудомісткі. По-третє, немає певності, що вони ефективні. Тому зі спайками в черевній порожнині хірургу поки що доводиться зустрічатись постійно.
При одиночних спайках або при пухкому спайковому процесі у хірурга труднощів зазвичай не виникає. Окремі щільні спайки він просто перетинає. Якщо спайки багато васкуляризовані, то попередньо їх перев'язують або просто розсікають електроніжем. Пухкі спайки можуть бути легко розділені частково тупим, частково гострим шляхом.
Проблеми виникають тоді, коли спайковий процес у черевній порожнині потужний та великий. У цьому випадку навіть увійти в черевну порожнину нерідко важко. Ще більші труднощі зникають у хірурга, коли він починає виділяти та ідентифікувати її органи.
За наявності підозр на можливість тяжкого спайкового процесу насамперед бажано знайти оптимальний доступ. При повторних операціях багато хто воліє використовувати той самий доступ із висіченням старого рубця. Перевага такого доступу з косметичних позицій незаперечна, але, якщо ви січати рубець на всю товщину черевної стінки, то є реальна небезпека розкрити просвіт кишки або серйозно пошкодити інший орган, що впаявся в рубець. Тому навіть якщо вам нічого не відомо про наявність і характер спайкового процесу, то раджу вчинити так.
Якщо рубець у хворого утворився після верхньосередньої лапаротомії, слід висікти тільки шкірну частину рубця, а потім поздовжнім розрізом на всю довжину рани розсікти передній листок піхви правого або лівого (залежно від мети вашої операції) прямого м'яза живота, відсунути м'яз в латеральному напрямку.розсікти в поздовжньому напрямку задній листок піхви прямого м'яза. При цьому в випадках, коли це можливо, парієтальну очеревину краще відразу не розкривати. Тоді у вас з'явиться можливість відшарувати її від апоневрозу в латеральний бік ще на кілька сантиметрів і тільки після цього поздовжнім розрізом розсікти її. Діючи таким чином, ви принаймні опинитеся на значній відстані від післяопераційного рубця осторонь найпотужніших спайок, а іноді перед вами відкриється вільна черевна порожнина.
У тому випадку, якщо після розтину очеревини ви відразу потрапите на суцільні зрощення, спробуйте виявити в них "слабке місце". Для цього ретельно пропальпуйте всю відкриту поверхню і спробуйте знайти на ній найбільш м'які ділянки. Дуже важливо також, якщо при огляді цієї спайкової поверхні вам вдасться виявити хоча б невелику ділянку кишки, шлунка, сальника або печінки, вільну від зрощень. У тому випадку, якщо поруч із виявленими органами є "м'яка" ділянка, то починайте розділяти зрощення саме тут.
Спайки поділяють обережно, захоплюють їх двома пінцетами, злегка піднімаючи і буквально по міліметру надсікаючи ножицями або скальпелем. Після кожного насікання розсічені тканини слід намагатися зрушити в сторони з допомоги невеликого щільного тупфера. Великих зусиль при цьому не слід докладати. Орієнтуйтеся на видиму частину органу, намагаючись його звільнити.
Якщо при поділі зрощень порожнистий орган буде розкрито або хоча б десерозовано, пошкодження має бути ушите. На жаль, не можу сказати "негайно вшито", оскільки в ряд випадків, щоб надійно ушити отвір у кишці, її все-таки доводиться попередньо звільняти зі зрощень на якомусь протязі.
Якщо ж після розтинуочеревини ви не побачите жодного органу, а при пальпації спайковий панцир буде однорідно щільним, поділ зрощень слід починати тільки з верхнього кута рани, намагаючись вийти на печінку. Диференціювати печінку легко за її консистенцією та кольором, а поверхневе пошкодження її менш небезпечне, ніж розтин порожнього органу. Ідучи печінкою вниз, ви, продовжуючи розсікати і тупо розділяти зрощення, поступово переходите на її нижню поверхню. Сюди може бути припаяний шлунок. Якщо зрощення між ним і печінкою на цій ділянці дуже міцні і стінка шлунка відрізняється погано, то слід спробувати пройти правіше або лівіше цього місця, намагаючись знайти ділянку менш щільних зрощень. При цьому весь час слід орієнтуватися лише на печінку. Виявивши таку слабку ділянку, ви після поділу в цьому місці спайок заходите пальцем в отвір між печінкою та шлунком на деяку глибину і тільки після цього, йдучи у напрямку з глибини до поверхні, знову повертаєтеся до місця міцного зрощення печінки зі шлунком.
У тих же ситуаціях, коли в операційній рані печінки близько немає, розділяючи зрощення, намагайтеся триматися ближче до передньої черевної стінки, оскільки це єдине щільне утворення, на яке можна орієнтуватися. Продовжуйте рухатися по ній вгору, вниз і в сторони, поки в якомусь місці не увійдете в черевну порожнину або не зустрінетеся з пухкими спайками.
Нерідко буває і так, що, пройшовши поверхневий щільний шар зрощень, ви опинитеся серед пухких спайок, що легко розділяються і пальцем, а то й у вільній черевній порожнині. Це вже великий, але не остаточний успіх. Чи не захоплюйтеся. Легко розшаровуючи і розриваючи пальцями пухкі зрощення, ненароком можна порвати сальник, пошкодити печінку або брижу, порушити цілісність серозного покриву на органах, а то йрозкритих просвіт. Це відбувається частіше в моменти, коли доводиться розтинати щільніші ділянки різальним інструментом.
При тотальному спайковому процесі, якщо у хворого після першої операції не було жодних клінічних проявів спайкової хвороби, немає необхідності розділяти всі спайки та звільняти всі органи, оскільки нові зрощення, які швидше за все знову утворюватимуться і після вашої операції, можуть спаяти органи у менш вигідному положенні. Та й процес поділу спайок сам собою складний і небезпечний. Тому звільніть із зрощень лише ті частини органів, які знадобляться вам для вільного виконання запланованої операції.
Однак тим хворим, у яких виявлялася непрохідність кишечника або були болі, пов'язані зі спайковим процесом, доводиться не тільки розділяти, по можливості, всі зрощення, а й фіксувати кишечник у певному порядку. Хоча щодо операцій типу Нобля існують різні думки, іншого кращого варіанта боротьби з хронічною кишковою непрохідністю поки що немає. Нарешті, у тих випадках, коли при вираженій спайковій хворобі виявляється кишковий конгломерат, розділити який неможливо навіть самому досвідченому хірургу, його доводиться резецировать.