Як визначити злоякісну родимку, види меланом та методи лікування

Пігментовані та пігментні утворення зустрічаються у 90% населення. Під їхньою «маскою», особливо під зовнішнім виглядом родимки (невус), протікає меланома, що є однією з форм раку. Знання факторів ризику, що сприяють виникненню меланоми, та того, як визначити злоякісну родимку, значною мірою полегшують її ранню діагностику та підвищують відсоток виживання внаслідок своєчасного лікування.

Меланома та значення її ранньої діагностики

Меланома є злоякісною пухлиною, що розвивається з пігментних клітин, які продукують меланіни. Вона характеризується стрімким зростанням, частим рецидивуванням, швидким метастазуванням у всі органи, високої смертністю. Меланома становить близько 1-2% всіх ракових захворювань та 10% всіх видів шкірного раку. Смертність від неї (14%) перевищує таку від раку молочної та щитовидної залоз, а з усіх смертельних наслідків від пухлин на частку меланоми припадає 80%.

Причиною високої смертності є не лише швидке зростання та метастазування злоякісної родимки, а й пізня діагностика патологічної освіти (на III та IV стадіях — 30%), коли вже є метастази до інших органів. Це пов'язано з тим, що часто видалення злоякісної родимки здійснюється самостійно народними засобами або в косметологічних кабінетах, у працівників яких відсутній досвід у диференціальній діагностиці доброякісного невуса з меланомою, а також з недостатньою поінформованістю навіть багатьох медичних працівників про фактори ризику та клінічні прояви пухлини.

Крім того, пізня звертання до онколога або хоча б до дерматолога пояснюється і недостатньою інформативністю населення про первинну злоякісну «батьківщину», можливість переродженнядоброякісної родимої плями в меланому та перших її симптомах.

Меланоцитами синтезується пігмент меланін, який частіше має коричневе або чорне забарвлення, рідше — жовте, і по їх відросткам переміщається в тканини, волосся, надаючи їм певного кольору. Пігментні клітини розташовуються в райдужній оболонці очей, речовині головного мозку, у слизовій оболонці кишечника і т.д.

Однак основна їх кількість знаходиться в шкірному епідермісі, яким вони переміщаються, утворюючи випадкові скупчення овальної або округлої форми (невуси). Пігментну освіту на шкірі, з якою дитина народжується, називають родимою плямою, проте цим терміном у побуті визначають усі родимки.

Меланома розвивається з меланоцитів та меланобластів внаслідок пошкодження їх ДНК та мутації під впливом різних зовнішніх чи внутрішніх факторів ризику. Перед її шкірних форм припадає 90-92%, очної форми (судинна і кон'юнктивальна) — 7%.

Раніше вважалося, що злоякісний невус розвивається лише з родимих плям. Це їх зовнішнім подібністю і подібністю структури, з якої вони виникають. Проте останніми роками встановлено розвиток меланоми з родимих плям приблизно лише 26-30%, у випадках вона утворюється первинно.

Клінічні ознаки

Жодне інше злоякісне новоутворення не може зрівнятися з меланомою різноманітністю перебігу, клінічних проявів, гістологічної структури. Вона може розвиватися первинно на незмінній шкірі або на тлі обмеженого предмеланозу Дюбрейля, з уроджених або набутих родимих плям. У всіх випадках джерелом цієї пухлини є меланоцити.

Клінічні ознаки злоякісної родимки відрізняються великою різноманітністю. Це проявляється у розмірах, формі, контурах,характер поверхні, консистенції, забарвленні, динаміці змін. Спільним для всіх форм є комплекс ознак, який за початковими літерами виражається абревіатурою «АКОРД», розробленою лікарями дерматологами та косметологами:

Асиметрія (А) - відсутність симетричності форми та контурів плями, за винятком родимих плям, що є на тілі дитини при народженні.
Краї (К) - найчастіше нерівні та нечіткі (розмиті).
Забарвлення (О) - нерівномірне; відзначається наявність точок та смужок різних тонів темно-коричневого та чорного кольорів.
Розмір (Р) - у діаметрі від 7 мм і більше.
Динаміка (Д) розвитку - збільшення попередньої рідної плями або швидке збільшення розмірів нової пігментованої освіти.

Ознаки 1, 2, 3, 5 є основними. Другорядні клінічні симптоми — у пункті 4, а також:

вологість поверхні, кровоточивість, виразки, наявність скоринок; ці явища можуть з'являтися самостійно або внаслідок легкого зіткнення з одягом;
розм'якшення новоутворення;
наявність вузликів;
наявність рожевих або пігментованих точок або утворень навколо родимої плями (сателіти);
почервоніння та болючість навколишньої шкірної поверхні як результат запальної реакції;
ознаки вертикального зростання.

У зв'язку з цим існують різні класифікації меланоми, де часто відзначаються розбіжності. В даний час найбільш поширена клініко-морфологічна класифікація, відповідно до якої розрізняють такі основні види злоякісних родимок або меланом:

Поверхнево поширюється. частку якої припадає 60-75%. Вона виникає переважно в молодому тасередньому віці (30-50 років), з однаковою частотою як на тлі здорової незміненої шкіри, так і з родимих плям на закритих та на відкритих ділянках шкірних покривів. Найчастіша локалізація у чоловіків – це верхні відділи спини та плечовий пояс, у жінок, які уражаються дещо частіше – нижні кінцівки. Цей вид меланоми є плоскою бляшкою до 0,6 мм у діаметрі з нечіткими і неправильними фестончастими контурами, чергуванням темних і знебарвлених вогнищ у вигляді мозаїки, ділянками зворотного розвитку. Приблизно через 2-4 роки після площинного росту пухлини по поверхні, на ній формується вузлик, що свідчить про перехід у вертикальне розростання, після чого зростання пухлини відбувається значно швидше: через кілька тижнів навіть при незначних ушкодженнях одягом виникає кровоточивість, а згодом - постійне виразка з сукровичним відокремлюваним. Смертність у цьому вигляді становить близько 30%.
На кшталт злоякісного лентиго — частіше вражає людей похилого віку (після 55 років), які погано піддаються засмагу або перебувають тривалий час під сонячним опроміненням. Серед усіх меланом вона становить у середньому 13%. Цей вид злоякісної родимки зазвичай виникає на обличчі та на відкритих ділянках шиї і виглядає як плоска пляма значних розмірів (від 2,5 до 5 см) неоднорідного темно-коричневого забарвлення із вкрапленнями чорного кольору.
Акральна лентигінозна (7-8%) розвивається зазвичай у літньому віці, у чоловіків - у 2 рази частіше, порівняно з жінками, і довго існує у вигляді плями. У ній виділяють дві форми - піднігтьову та долонно-підошовну. Піднігтьова пухлина є темно-коричневою або чорною плямою, яка поступово розростається по ложі нігтя і потім виходить за його межі навалики. У період вертикального зростання відбувається деформація та руйнування нігтьової пластинки в результаті появи на пухлини вузлів, папул та виразок.
Вузлова (10-25%), найбільш агресивна меланома, яка, на противагу поверхнево поширюється, спочатку розвивається не в площинному, а вертикальному, інвазивному напрямку. Вона являє собою вузол або поліпоподібне утворення дуже темного або чорного кольору, іноді - світлого забарвлення, з чітким рівним кордоном на тлі незміненої шкіри. Основні зони локалізації - голова, шия, спина та кінцівки. Половину хворих складають чоловіки та жінки (з однаковою частотою) у віці після 50 років.

Зростання перших трьох видів меланом відбувається у дві фази - у горизонтальному (площинному) напрямку по шкірній поверхні (при дерматоскопії визначається як фаза радіального зростання), і лише через певний час виникають інвазивні вузли (фаза вертикального зростання).

1. За типом злоякісного лентиго 2. Поверхнево-поширювальна меланома шкіри у фазі вертикального зростання

Вузлова форма меланоми

Дуже важливо помітити появу первинного новоутворення злоякісного характеру, особливо у чоловіків на спині, у жінок на нижніх кінцівках, або визначити момент переродження вже існуючого. Основні ранні симптоми переродження родимки в злоякісну меланому в міру їх значення чи наростання - це:

Зникнення чи зміна малюнка шкіри лежить на поверхні рідної плями.
Глянсовий (блискучий) характер поверхні.
Початок зміни форми контурів — поява неправильності чи фестончатості кордонів.
Горизонтальне збільшення розмірів.
Зміна суб'єктивних відчуттівв області невуса - поява сверблячки, почуття легкого печіння.
Поява легкого дрібного лущення з подальшим утворенням скоринок.
Відсутність в області родимої плями волосся або випадання наявних.
Повна або часткова зміна забарвлення як у бік його посилення, так і в бік освітлення, включаючи його нерівномірність.

У прогностичному плані має значення дерматоскопічна та гістологічна діагностика рівня інвазії пухлини, тобто глибини її вертикального розповсюдження. У зв'язку з цим прийнято розрізняти 5 рівнів розподілу клітин злоякісної родимки:

I-тільки в епідермальному шарі;
II - у дермальному сосочковому шарі, не заповнюючи його повністю і не деформуючи його своїм обсягом;
III - пухлинні клітини утворюють цільну масу, яка збільшує обсяг сосочкового шару, заповнюючи його повністю аж до кордону із сітчастим шаром;
IV - ракові клітини проникають у сітчастий дермальний шар;
V - злоякісна пухлина поширюється далі - в підшкірно-жировий шар.

Принципи лікування злоякісних родимок

Тактика лікування залежить від рівня розподілу злоякісних клітин меланоми. Якщо вона діагностована на ранній стадії розвитку, проводиться хірургічне видалення злоякісної родимки з одночасним висіченням найближчих навколишніх і підлягають тканин і з їх подальшим гістологічним дослідженням.

При виявленні поширення злоякісних клітин здорову тканину, на глибину до 1 мм, здійснюється повторне видалення, але вже здорових тканин з відривом до 2 див у глибину й у боку рубця.

Виявлення поширення клітин злоякісної плями на глибину, що перевищує 1 мм, є приводом для проведеннядосліджень різними методами візуалізації з метою виявлення найближчого метастазування — комп'ютерної чи магніто-резонансної томографії, позитронно-емісійної томографії (методика молекулярної візуалізації), поєднання останньої з комп'ютерною томографією. Крім того, на цьому етапі здійснюється також пункційна біопсія «сигнальних» лімфовузлів, тобто першочергових лімфовузлів щодо метастазування за лімфатичною системою. Це дозволяє вирішити питання необхідності їх видалення.

Після висічення злоякісної родимки на ранніх стадіях з метою запобігання рецидиву проводиться імунотерапія інтерфероном. Хірургічне лікування на пізніх стадіях вже не має сенсу. У цих випадках застосовуються лише курси хіміотерапевтичних та імунотерапевтичних засобів.