Який інгібітор АПФ назначити для вторинної профілактики консультації, Интернет-издание - Новости
Повернутись до номера
Який призначити інгібітор АПФ для вторинної профілактики інсульту?
Автори: Савустьяненко О.В., доцент кафедри фармакології, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
Версія для друку
За останні кілька десятиліть з'явилося понад 10 інгібіторів АПФ і було суттєво розширено спектр їх клінічного застосування. У зв'язку з цим робляться спроби з'ясувати, який препарат краще призначати при тому чи іншому захворюванні. Серед інгібіторів АПФ для вторинної профілактики інсультів як препарат першого вибору дедалі частіше називається раміприл. Накопичені дані свідчать, що цей ефект лише частково пов'язаний з антигіпертензивною активністю препарату. До додаткових факторів відносять його здатність зменшувати прогресування атеросклерозу, протизапальні ефекти (імовірно), позитивний вплив на вуглеводний обмін, антиагрегантні та антикоагуляційні властивості, а також щадний вплив на мозковий кровотік. Застосування раміприлу для профілактики інсультів дозволяє знизити прямі витрати на охорону здоров'я. Протиінсультні ефекти раміприлу можуть бути посилені поєднаним призначенням тіазидних діуретиків (таких як індапамід).
За останні кілька десятиліть з'явилося понад 10 інгібіторів АПФ і був суттєво розширений спектр їх клінічного застосування. У зв'язку з цим намагаються з'ясувати, який препарат краще назначати при тому чи іншому захворюванні. Серед інгібіторів АПФ для вторинної профілактики інсультів як препарат першого вибору дедалі частіше називають раміприл. Накопичені дані свідчать про те, що цей ефект лише почасти пов'язаний з антигіпертензивною активністю.препарату. До додаткових факторів відносять його здатність зменшувати прогресування атеросклерозу, протизапальні ефекти (можливо), позитивний вплив на вуглеводний обмін, антиагрегантні й антикоагуляційні властивості, а також щадний вплив на мозковий кровотік. Застосування раміприлу для профілактики інсультів дозволяє знизити прямі витрати на охорону здоров’я. Протиінсультні ефекти раміприлу можуть бути посилені поєднаним призначенням тіазидних діуретиків (таких, як індапамід).
During last decades it was developed more than 10 ACE inhibitors and was largely extended the spectrum of its clinical use. As result it is interesting to answer the question which drug is more suitable for treatment of each certain disease. Ramipril is one of the first choice drugs between ACE inhibitors which possible use for secondary stroke prevention. Current data suggest that this clinical effect is only partially associated with antihypertensive activity of drug. Additional factors include its ability to decrease the progress of atherosclerosis, anti-inflammatory effects (probably), positive effects on glucose metabolism, antiaggregant and anticoagulant properties and the absence of negative effects onto the brain blood flow. Use of ramipril for secondary stroke prevention decreases direct health care costs. Anti-stroke effects of ramipril can be enforced by combined treatment with thiazide diuretic (e.g. indapamide).
инсульт, вторичная профилактика, ингибиторы АПФ, рамиприл.
інсульт, вторинна профілактика, інгібітори АПФ, раміприл.
stroke, secondary prevention, ACE inhibitors, ramipril.
За несколько десятилетий своего применения ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) стали одной из наиболее широко применяемых групп лекарственныхзасобів, що використовуються для лікування артеріальної гіпертензії та поєднаної патології (серцевої недостатності, цукрового діабету, нефропатії), як профілактика інфаркту міокарда та інсульту. На початку свого дослідження ця група була представлена одиничними препаратами та були обмежені відомості про можливості їхнього клінічного застосування. На сьогоднішній день відомо більше 10 представників інгібіторів АПФ, накопичений великий обсяг клінічних знань про їх ефективність, і, як наслідок, виникає природне бажання визначитися з тим, які препарати краще призначати в одному випадку, а які в іншому [1].
Виходячи із завдань цього огляду, слід зазначити, що раміприл все частіше називають одним із препаратів першого вибору (з групи інгібіторів АПФ), який може бути використаний для вторинної профілактики інсультів [2]. У цьому огляді представлена накопичена до сьогодні доказова база, що обґрунтовує подібну думку експертів.
Говорячи про фармакологічні особливості раміприлу, слід зазначити, що даний препарат є проліками, які в печінці перетворюються на активний метаболіт раміприлат. Препарат приймається 1 раз на добу в той же час і діє 24 години. Дози можуть варіювати від 2,5 до 10 мг [3, 4].
Вторинна профілактика інсультів
Дослідження HOPE було здійснено на базі 267 клінічних центрів на території 19 країн; тривалість дослідження становила 5 років. Загалом до дослідження було включено 9541 пацієнт. З них 244 було включено в низькодозову вісь (раміприл у дозі 2,5 мг/день) підслідування SECURE.артерій у пацієнтів, які отримували лікування раміприлом або вітаміном Е»), детальний опис якого наведено нижче. Інші 9297 пацієнтів були включені в основне дослідження. Ця популяція складалася з пацієнтів у віці 55 років або старше, які страждали від серцево-судинного захворювання (ішемічна хвороба серця, інсульт, хвороба периферичних судин) або діабету плюс мали один додатковий серцево-судинний фактор ризику (гіпертензія, тютюнопаління, дисліпідемія) або мікроаль. серцевої недостатності чи низької фракції викиду лівого желудочка. Оскільки дослідження мало характер факторіального дослідження 2 х 2, то пацієнтів випадковим чином розподіляли до отримання раміприлу (10 мг/день), або порівняльного плацебо і одночасно вітаміну Е (400 МО/день), або порівняльного плацебо (відповідно були сформовані наступні групи: раміприл + вітамін Е, раміприл + плацебо вітаміну Е, вітамін Е + плацебо раміприлу та обидва плацебо разом). Подібний підхід дозволяє в рамках одного дослідження одночасно проводити оцінку двох лікарських засобів. Зокрема, у дослідженні HOPE вітамін Е виявився неефективним.
У результаті дослідження було виявлено безліч позитивних ефектів раміприлу. Стосовно інсультів [7] було показано, що, незважаючи на мале зниження артеріального тиску (група з раміприлом: зниження тиску систоли на 3,8 мм рт.ст., діастолічного на 2,8 мм рт.ст.; плацебогрупа: 0, 66 і 1,1 мм рт.ст. відповідно), раміприл знижував відносний ризик розвитку всіх інсультів (первинних та вторинних; фатальних та нефатальних; ішемічних, геморагічних та невідомої етіології) на 32% (156 пацієнтів (3,4%) у групі з раміприлом та 226 пацієнтів (4,9 %) у плацебогрупі;ризик (ВР) 0,68, довірчий інтервал (ДІ) 0,56-0,84). Було також підраховано, що раміприл знижував ризик розвитку всіх фатальних інсультів на 61 % (17 пацієнтів (0,4 %) у групі з раміприлом та 44 пацієнти (1,0 %) у плацебогрупі; ОР 0,39, ДІ 0,22– 0,67).
Для формування тих рекомендацій, наведених на початку цього огляду, велике значення мав підгруповий аналіз, виконаний у рамках дослідження HOPE [7]. Зокрема, всі пацієнти, які брали участь у дослідженні (9297 осіб), були поділені на дві підгрупи: ті, які раніше не переносили інсульт або транзиторну ішемічну атаку (8284), і ті, які раніше переносили якусь із цих патологій (1013). І коли знову оцінили здатність раміприлу попереджати розвиток інсультів у виділених підгрупах, дані виявилися аналогічні вищеописаним для всієї популяції. Звідси було зроблено висновок у тому, що раміприл високоефективний як первинної, так вторинної профілактики інсультів.
Отримані дані чудові тим, що більшість інших інгібіторів АПФ була продемонстрована хороша ефективність при вторинної профілактиці інсультів.
Причини ефективності у запобіганні інсультам
Не можна пройти повз той факт, що більшість пацієнтів, включених у дослідження HOPE, були нормотензивними. Так, серед пацієнтів, у яких розвинувся інсульт, середній вихідний (на момент включення до дослідження) артеріальний тиск становив 143/79 мм рт.ст., аналогічний показник серед пацієнтів без інсульту становив 139/79 мм рт.ст. [7]. Крім того, в ході дослідження було зафіксовано мале зниження артеріального тиску (група з раміприлом: зниження тиску систоли на 3,8 мм рт.ст., діастолічного на 2,8 мм рт.ст.). Раніше ж було показано, щозниження артеріального тиску систоли на 3,3 мм рт.ст. та діастолічного тиску на 1,4 мм рт.ст. було з 13% зниженням частоти розвитку інсультів [8]. Це змушує думати про те, що 32% зниження частоти розвитку всіх інсультів, зафіксоване в дослідженні HOPE, не можна пояснити лише антигіпертензивною дією раміприлу. Дослідники припустили, що виражена здатність раміприлу попереджати розвиток інсультів може бути пов'язана або з іншими, не залежними від зниження артеріального тиску, ефектами раміприлу, або недооцінкою величини зниження артеріального тиску, що викликається раміприлом.
Припущення про те, що в ході дослідження HOPE було недооцінено антигіпертензивний ефект раміприлу, було сформульовано, виходячи з результатів дослідження [9]. У цій роботі у 38 пацієнтів із хворобою периферичних артерій, включених у дослідження HOPE, було виміряно офісний артеріальний тиск (ОАД) та 24год амбулаторний артеріальний тиск (ААД) до рандомізації та через 1 рік після цього. В результаті було з'ясовано, що через 1 рік раміприл недостовірно знижував ОАД (зниження систолічного/діастолічного тиску склало 8/2 мм рт.ст.) та денний ААД (6/2 мм рт.ст.) порівняно з вихідним рівнем. У той же час було відзначено достовірне зниження 24год ААД (10/4 мм рт.ст., p = 0,03) головним чином за рахунок більш вираженого зниження артеріального тиску в нічний час доби (17/8 мм рт. p Список літератури
1. Using ACE Inhibitors до висоти High Blood Pressure and Heart Diseaset Disease: Comparing Effectiveness, Safety, and Price, 2011. - http://consumerhealthchoices.org.
2. ACE inhibitors and ARBs: Prescribing advice, 2008. - www.warringtonandhaltonhospitals.nhs.uk.
3. Becker R.A.,Schölkens B. Ramipril: огляд фармакології // Am. Я. Кардіол. — 1987. — Т. 59, № 10. — С. 3D11D.
4. Meisel S., Shamiss A., Rosenthal T. Clinical pharmacokinetics of ramipril // Clin. Фармакокінетика. — 1994. — Т. 26, № 1. — С. 715.
5. Вплив інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту раміприлу на серцево-судинні події у пацієнтів високого ризику. Дослідники дослідження оцінки профілактики серцевих наслідків / Юсуф С., Слейт П., Пог Дж. та ін. // Н. англ. J. Med. — 2000. — Т. 342, № 3. — С. 145153.
6. Дослідження HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) // Інформаційний документ FDA. — 2000. — www.fda.gov.
7. Використання раміприлу для запобігання інсульту: подвійне сліпе рандомізоване дослідження / Bosch J., Yusuf S., Pogue J. et al. // BMJ. — 2002. — Т. 324, № 7339. — С. 699702.
8. Ханкі Г.Дж. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту для профілактики інсульту: чи є НАДІЯ на ПРОГРЕС після ЖИТТЯ? // Інсульт. — 2003. — Т. 34, № 2. — С. 354356.
9. Порівняльний вплив раміприлу на амбулаторний і офісний артеріальний тиск: піддослідження HOPE / Svensson P., de Faire U., Sleight P. et al. // Гіпертонія. — 2001. — Т. 38, № 6. — E28E32.
10. Механізми зниження серцево-судинного ризику за допомогою раміприлу: висновки HOPE та субдосліджень HOPE / Lonn E., Gerstein H.C., Smieja M. et al. // European Heart Journal Supplements. — 2003. — Т. 5 (Додаток А). — С. A43A48.
11. Вплив раміприлу на захворюваність на діабет / Bosch J., Yusuf S., Gerstein H.C. та ін. // Н. англ. J. Med. — 2006. — Т. 355, № 15. — С. 15511562.
12. Макфарлейн С. І. Профілактика діабету між НАДІЄЮ та МРІЄЮ // Терапія. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 14.