Кандидозний вульвовагініт
Опубліковано в журналі: Медицина для всіх№ 1 (12), 1999 - »» Формула здоров'я жінки. Гінекологічні захворювання та питання репродукції.
Г.Р. БАЙРАМОВА, кандидат медичних наук, науково-поліклінічне відділення. За участю керівника відділення, доктора медичних наук, професора В.М. ПРИЛІПСЬКОЇ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ
В останні роки все частіше зустрічаються тривало поточні, рецидивні форми вагінального кандидозу, а існуючі методи терапії недостатньо ефективні. У зв'язку з цим проблема діагностики та лікування даного захворювання є надзвичайно актуальною.
Вагінальний кандидоз (ВК) найчастіше вражає жінок репродуктивного віку, але може також зустрічатися в менопаузі і навіть у дитячому віці. Серед сприятливих факторів, що ведуть до розвитку ВК, слід відзначити тривале та безконтрольне застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків, високодозованих гормональних контрацептивів, недоношеність, онкологічні, гематологічні, тяжкі інфекційні захворювання, променеву терапію, знижені імунітетицити та ін. створюють умови появи патогенних властивостей грибів.
Провідна роль у виникненні ВК належить С. albicans, що є збудником кандидозу в 95% випадків, значно рідше зустрічаються С. tropicalis, С. krusei, С. glabrata та ін. Слід зазначити, що як сапрофіти С. albicans можуть перебувати у піхві здорових жінок (кандидоносійство) та за сприйнятих умов під дією екзо- та/або ендогенних факторів стають патогенними, викликаючи захворювання. У розвитку кандидозної інфекції розрізняють такі етапи: прикріплення (адгезія) грибів до поверхні слизової оболонки з їїколонізацією, впровадження (інвазія) в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власної платівки, подолання тканинних та клітинних захисних механізмів, проникнення в судини, гематогенна дисемінація з ураженням різних органів та систем.
При ВК інфекційний процес найчастіше локалізується у поверхневих шарах епітелію піхви. На цьому рівні інфекція може персистувати тривалий час через те, що встановлюється динамічна рівновага між грибами, які не можуть проникнути в глибші шари слизової оболонки, та макроорганізмом, який стримує таку можливість, але не здатний повністю елімінувати збудник. Порушення цієї рівноваги призводить або до загострення захворювання, або до одужання чи ремісії.
Клінічна картина кандидозного вульвовагініту дуже типова і характеризується рясними сирними або білими виділеннями зі статевих шляхів, свербінням, печінням, які посилюються перед менструацією. Хворих турбують також хворобливі відчуття у піхві, що посилюються при сечовипусканні або статевому акті. Крім того, процес може поширюватися і на періанальну область, а також на внутрішню поверхню стегон. При огляді спостерігаються набряк та гіперемія слизових статевих органів, білі нальоти на вульві та слизовій оболонці піхви. При кольпоскопічному дослідженні виявляються зміни епітелію, характерні для запального процесу і характеризуються дрібноточковими вкрапленнями - у вигляді "манної крупи", часто з вираженим судинним малюнком. Крім того, при даному методі дослідження можна діагностувати суб'єктивно безсимптомні форми вульвовагінального кандидозу. Водночас кольпоскопічний метод діагностики не єспецифічним та не дозволяє визначити етіологію захворювання.
Нерідко вагінальний кандидоз поєднується з бактеріальною умовно патогенною флорою, що має високу ферментативну та літичну активність, що створює сприятливі умови для впровадження грибів у тканині. Істотними ознаками урогенітального кандидозу є багатоосередковість ураження сечостатевих органів грибами, іноді із залученням до патологічного процесу внутрішніх статевих органів, а також завзятий хронічний та рецидивуючий перебіг, резистентний до терапії. Це можна пояснити глибоким проникненням гриба в клітини багатошарового епітелію та утворенням фагосом, у яких морфологічно незмінені клітини гриба можуть існувати тривалий час і навіть розмножуватися, будучи захищеними від дії лікарських речовин.
Слід наголосити, що у ряді випадків при поєднанні певних факторів ризику в патологічний процес залучаються різні органи та системи з подальшою генералізацією кандидозного процесу. Для генералізованої форми кандидозу характерне гематогенне інфікування різних, котрий іноді всіх органів із формуванням вторинних метастатичних вогнищ, у тому числі виділяється культура грибів роду Candida. Генералізований кандидоз відрізняється торпідністю перебігу. При цьому часто відзначаються виражена лихоманка, реакція з боку центральної нервової системи, дисфункція шлунково-кишкового тракту, зміни з боку периферичної крові, гомеостазу.
Дріжджоподібні гриби потрапляють у статеві шляхи жінки з кишечника, за безпосереднього контакту з екзогенними джерелами інфекції, через побутові предмети. Можливе також зараження статевим шляхом, проте цей шлях до основних не відноситься. Крім того, розвитку вульвовагінального кандидозусприяє порушення захисної ролі нормальної мікрофлори піхви, внаслідок чого розвивається дисбактеріоз, який часто виникає при місцевому чи системному застосуванні антибіотиків, що посилює розмноження та патогенність грибів.
Серед лабораторних методів діагностики ВК провідна роль належить мікробіологічним методам дослідження, діагностична точність яких становить 95%. Нині мікроскопічне дослідження одна із найдоступніших і найпростіших методів виявлення гриба, його міцелію і спор. Дослідження проводять у нативних та пофарбованих за Грамом препаратах. Застосовують також метод посіву матеріалу на живильне середовище (культуральний), за допомогою якого можна визначити родову та видову приналежність грибів і, що дуже важливо, їхню чутливість до антимікотичних препаратів та супутню бактеріальну флору.
Методи експрес-діагностики, що використовуються в останні роки, дозволяють за допомогою сприятливих для росту гриба середовищ у мінімально короткі терміни з досить високою точністю виявити штами гриба. У готову пробірку поміщають середовище, яку наносяться вагінальні виділення, взяті при вагінальному дослідженні. Зростання на середовищі враховується через 24 години витримки в термостаті при температурі 37°С або через три доби при кімнатній температурі. Плями коричневого кольору свідчать зростання гриба С. albicans.
Останнім часом велику увагу привернуто до імунологічних методів дослідження, зокрема, виявлення специфічних антитіл за допомогою кандиду-антигена. Однак даний метод поки не набув широкого поширення в клінічній практиці через високу частоту хибнонегативних і хибнопозитивних результатів.
Основний принцип терапії вагінального кандидозу – ефективно та швидковпливаючи на гриби, виключити негативний вплив препаратів на органи та системи організму.
Надзвичайно важке завдання становить проблема лікування вульвовагінального кандидозу. Основний принцип терапії ВК - ефективно та швидко впливаючи на гриби, тобто надаючи фунгіцидну дію, виключити негативний вплив препаратів на органи та системи організму. Крім того, слід звернути особливу увагу на лікування супутніх захворювань та ліквідацію сприятливих факторів. Однією з основних умов на період лікування є, якщо це можливо, відміна кортикостероїдів, цитостатиків, гормональних естроген-гестагенних препаратів, антибіотиків, відмова від шкідливих звичок.
До цього часу при лікуванні ВК багато клініцисти використовують неспецифічні методи терапії (тетраборат натрію в гліцерині, рідина Кастелліані, генціанвіолет та ін.), дія яких заснована на максимальному видаленні міцеліальних форм гриба з крипт піхви, а також на порушенні процесу прикріплення гриба до стінки та гальмуванні розмноження. Безумовно, ці методи терапії малоефективні, оскільки не мають фунгіцидної та фунгістатичної дії.
У лікуванні ВК на сучасному етапі використовують 4 групи антимікотичних засобів: - препарати полієнового ряду (ністатин, леворин, амфотерицин В, натаміцин та ін); - препарати імідазолового ряду (кетоконазол, клотримазол, міконазол, біфоназол); - препарати триазолового ряду (флуконаеол, інтраконазол); - інші (гризеофульвін, флуцитозин, нітрофунгін, декамін, препарати йоду та ін.).
В останні роки увага більшості вчених спрямована на створення нових високоефективних та безпечних протигрибкових препаратів, які не мають небажаних побічних ефектів.
Серед препаратів полієновогоряду широко використовуються і давно відомими в практиці антимікотичні засоби є ністатин і леворин. Дія цих препаратів ґрунтується на їх взаємодії з ергостерином цитоплазматичної мембрани грибів, що спричиняє пошкодження мембрани та загибель клітини гриба. Ністатин і леворин добре переносяться хворими, проте їхня біодоступність (ступінь всмоктування зі шлунково-кишкового тракту) не перевищує 3-5%, при цьому більша частина виділяється з калом. Ністатин застосовують по 500 000 ОД 4-5 разів на добу протягом 10-14 днів. Нерідко підвищення ефективності лікування ВК ністатин перорально поєднують з місцевим його запровадженням як свічок по 100 000 ОД протягом 7-14 днів. Леворин призначають по 500 000 ОД 3-4 рази на добу після їди протягом 10-15 днів, а також у вигляді вагінальних таблеток, що містять 250 000 ОД препарату. Таблетку вводять у піхву 1-2 десь у день протягом 10-14 днів. Однак ефективність застосування леворину, як і ністатину, задоволена низька. Можливі побічні реакції у вигляді диспептичних явищ, алергічних проявів у вигляді сверблячки та появи шкірних алергічних висипів.
Пімафуцин випускається у різних лікарських формах: кишковорозчинні таблетки по 100 мг, вагінальні свічки по 100 мг, крем (30 г у тюбику). Основні неприємні прояви захворювання, такі як свербіж, печіння, набряк, зникають уже протягом перших трьох днів лікування вагінальними свічками. Крім того, існують інші лікарські форми препарату у поєднанні з антибіотиками та кортикостероїдами, зокрема пімафукорт, до складу якого входять натаміцин, неоміцину сульфат та гідрокортизон. Препарат випускається у вигляді крему (15 г у тубі), мазі (15 г у тубі) та лосьйону (20 мл у флаконі).
Впровадження у клінічну практику сучасних протигрибкових препаратівдозволяє не тільки підвищити ефективність терапії вагінального кандидозу, але і знизити кількість реіїдів захворювання.
З метою лікування ВК піхвові свічки пімафуцин призначають одну свічку на ніч протягом 6 днів. Враховуючи той факт, що у 40-60% рецидиви захворювання пов'язані з реінфекцією зі шлунково-кишкового тракту, доцільно поряд з місцевою терапією проводити лікування кишковорозчинними пігулками пімафуцину - по 1 таблетці 4 рази на день протягом 5 днів. Наш досвід показує, що препарат добре переноситься хворими і зазвичай не викликає побічних ефектів. Крім того, при лікуванні ВК у чоловіків і жінок, що мають запальні явища в ділянці шкіри та слизових оболонок, а також за наявності тріщин у періанальній ділянці використовують крем пімафуцин.
Серед препаратів імідазолового ряду найбільшу поширеність при лікуванні ВК набули антимікотики клотримазол, канестен, біфоназол, гінопеварил, гінотравоген та ін. Препарати цієї групи малотоксичні та високоефективні.
Антимікотичний ефект клотримазо-ла пов'язаний із порушенням синтезу ергостерину, що є складовою клітинної мембрани грибів. Таблетку вводять у заднє склепіння піхви на ніч протягом 6-10 днів. Можна використовувати місцево клотримазол у вигляді 1% крему. Препарат протипоказаний у першому триместрі вагітності.
Препарат гінотравоген із групи імідазолів широко застосовується у лікуванні ВК. Препарат містить 600 мг ізоконазолу нітрату. Він активний щодо дріжджоподібних грибів, а також грампозитивних мікроорганізмів, у тому числі стафілококів, мікрококів і стрептококів. З огляду на це гінотравоген може бути використаний при інфекціях піхви грибкового та змішаного генезу. Випускається у вигляді вагінальних глобулів, які вводять глибоко у піхву один раз на ніч.допомогою накладника, що додається.
Гінопеварил – препарат, що містить еконазол нітрат. Препарат, змінюючи проникність клітинних мембран гриба, має виражену фунгіцидну дію, крім того, проникаючи в клітину, пригнічує реплікацію РНК і синтез білків. У подальшому відбувається придушення синтезу ферментів, що беруть участь у ліпідному метаболізмі клітини гриба, руйнуються продукти метаболізму, що містять ліпід, в мітохондріях. Препарат швидко розчиняється (при температурі тіла), при цьому еконазол зберігає свою активність через 3-5 днів від його разового застосування. Вагінальні свічки по 150 г вводять глибоко в заднє склепіння піхви на ніч протягом трьох днів. Для досягнення повного одужання проводяться, як правило, два курси лікування із 7-денним інтервалом.
Для лікування вульвовагінітів грибкового або змішаного генезу застосовують також препарат Кліон-Д. Активними речовинами його є метронідазол і міконазолу нітрат, який має протигрибкову дію, переважно щодо С. albicans. Препарат призначають по 1 таблетці у піхву протягом 10 днів, попередньо змочивши в невеликій кількості води для кращого розчинення.
У комплексній терапії ВК використовують вітамінотерапію, імуностимулюючі препарати, а також індуктори інтерферону. Однак перед призначенням останніх доцільно провести оцінку інтерферонового статусу з урахуванням чутливості до того чи іншого імуномодулятора.
Таким чином, впровадження у клінічну практику сучасних протигрибкових препаратів дозволяє не лише підвищити ефективність терапії ВК, а й знизити кількість рецидивів захворювання.