Кардіогенний ішемічний інсульт

Участь серця в патогенезі судинних захворювань головного мозку у багатьох клінічних випадках є очевидною. Атеросклероз сонних артерій у середньому розвивається на 10 років пізніше, ніж процес, що зачіпає коронарні артерії [1,7]. Існують інші причини кардіогенних ушкоджень головного мозку (дилатаційна кардіоміопатія, інфекційний ендокардит, пролапс мітрального клапана, міксома передсердя, вади серця, протези клапанів) [1]. Але найбільш значущою ланкою патогенезу захворювань серця, яке найчастіше асоціюється з кардіогенним інсультом, є тромбоемболія. В останні роки загальноприйнятим терміном, що характеризує ішемічне пошкодження головного мозку, зумовлене захворюваннями серця, є кардіоемболічний інсульт (КЕІ) [1,7,8].

Інтерес дослідників та практичних лікарів до проблеми КЕІ обумовлений важливими обставинами, деякі з яких набули особливого значення в останні роки:

Збільшилася поширеність КЕІ у популяції та її частка у структурі ОНМК.
КЕІ призводить до більш тяжких наслідків у порівнянні з іншими ОНМК.
Стали більш доступними та надійними методи діагностики патологічних процесів, що призводять до розвитку КЕІ (ультразвукові та функціональні дослідження).
Розроблено та впроваджено в клінічну практику лікарські засоби, що мають високий превентивний потенціал щодо кардіогенних емболій.

Ці факти дозволяють припускати, що з допомогою зменшення частки КЭИ у структурі ОНМК загалом, можна отримати, нарешті, зменшення захворюваності ИИ.

За даними різних джерел КЕІ становлять від 14 до 38% всіх ІІ [1,4,7]. Фібриляція передсердь (ФП) підвищує ризик КЕІ у 5 – 6 разів і є найчастішою причиною кардіогенної церебральноїемболії [7]. Абсолютний індивідуальний ризик ІІ у хворих з ФП коливається від 5 до 9% на рік, але у старших вікових групах може досягати 24% [8,9] Жінки старше 65 років з ФП схильні до більш високого ризику ІІ, ніж чоловіки (річний ризик 6, 2% та 4,2% відповідно) [9]. Дослідники пояснюють цей факт більшою поширеністю артеріальної гіпертензії у жінок старших вікових груп [10,11]. АГ сприяє ремоделюванню камер серця та створює передумови для порушень ритму та утворення внутрішньосерцевих тромбів [10]. Після 65 років тенденція переважання судинних подій серед жінок поширюється як на ІІ, а й інфаркт міокарда [11,12,13]. За результатами Фрамінгемського дослідження ризик ФП протягом життя після 40 років дуже високий – близько 25% [12]. Зв'язок ФП із цереброваскулярною патологією не обмежується можливістю кардіогенної емболії. Миготлива аритмія істотно впливає на внутрішньосерцеву і центральну гемодинаміку, знижуючи ефективну роботу серця і хвилинний об'єм крові приблизно на 20% [3,8]. Це неминуче позначається на кровопостачанні мозку, збільшуючи ймовірність гемодинамічного ІІ [3,5]. Повторні транзиторні ішемічні атаки (ТІА), зниження гемодинамічного резерву, гіперкоагуляція – сприяють системним ішемічним ушкодженням головного мозку з відповідними когнітивними та регуляторними порушеннями [3,14].

Для клінічної картини КЕІ характерно найгостріший початок з максимально вираженим неврологічним дефіцитом у дебюті захворювання. Порушення свідомості та судомний синдром, нудота та блювання – типові ознаки кардіогенної церебральної емболії [7,15]. На відміну від інших ІІ, при КЕІ осередкові та загальномозкові симптоми досить швидко регресують вже протягом першого тижня захворювання [15,16]. У структурі всіх ІІважкі інсульти (20 балів за шкалою NIHSS) становлять близько 13%, при цьому більшість з них - це КЕІ [16]. Летальність при КЕІ на 20-30% вище, ніж загалом групи ІІ. Це зумовлено високою частотою геморагічної трансформації ішемічного вогнища та складним патогенезом поєднаної серцево-судинної патології, характерної для хворих на ФП [17]. Поряд із типовим тяжким перебігом, у клінічній практиці зустрічаються відносно легкі прояви церебральної кардіомболії: транзиторні ішемічні атаки (ТІА), малі інсульти з повним відновленням функцій та «парціальні» інсульти [17-19]. Нерідко ці хворі не потрапляють у неврологічний стаціонар, інколи ж і не звертаються за медичною допомогою. Ця обставина дозволяє припускати, що епізодів гострої церебральної ішемії, обумовленої кардіогенною емболією, більше, ніж прийнято вважати.

Хворий С., 57 років звернувся до невролога щодо головного болю. З анамнезу відомо, що близько 2 тижнів тому погіршився зір, що не заважало пацієнтові працювати. Артеріальна гіпертонія (епізодичне підвищення артеріального тиску до 160 мм рт ст) близько 5 років. Антигіпертензивних препаратів регулярно не приймав. У неврологічному статусі: при орієнтовному дослідженні полів зору – лівостороння геміанопсія, рефлекси орального автоматизму, легка анізорефлексія на руках, симптом Бабінського зліва. АТ – 130/80 мм рт ст. ЧСС - 68 уд на 1 хв. Тони серця ясні, ритмічні, шумів нема. КТ головного мозку: ознаки дисциркуляторної енцефалопатії – дрібні осередки зниженої щільності у глибині правої та лівої півкуль, свіже ішемічне вогнище 3,6×2,2 мм у глибині правої скроневої частки. Консультація офтальмолога: верхня лівостороння квадрантна геміанопсія. ХМ 23 години 20 хв: три епізоди фібриляції передсердьтривалість 2, 3 та 8 хв відповідно. ЕхоКГ: скорочувальна здатність міокарда не порушена, порожнини серця незначно розширені, пролапс мітрального клапана. Діагноз: Артеріальна гіпертонія першого ступеня. ІХС: пароксизмальна форма ФП. Кардіоемболічний інсульт, лівостороння геміанопсія, легкий лівосторонній пірамідний синдром.

Клінічний приклад показує, що хворий є значні пошкодження головного мозку, які, ймовірно, обумовлені повторними епізодами церебральної емболією. Ймовірно, ці пошкодження мали яскравих клінічних проявів. Припущення про значну поширеність легких форм гострої церебральної ішемії серед хворих на ФП підтверджується дослідженнями природи лакунарних інфарктів [7,20]. Використовуючи ультразвуковий моніторинг церебрального кровотоку, дослідники показали, що в значній частині спостережень типовий за своїми клінічними проявами лакунарний ІІ був обумовлений церебральною кардіоемболією [7].

Уточнення патогенетичного підтипу вже відбулося або майбутнього ІІ є неодмінною умовою ефективності заходів первинної та вторинної профілактики судинних подій [3]. У багатьох хворих ФП протікає безсимптомно та першою клінічною ознакою неблагополуччя стає ВНМК [21]. Для виявлення порушень ритму у всіх хворих віком понад 65 років рекомендується періодичний скринінг за допомогою пальпації пульсу та реєстрації ЕКГ (Клас I Рівень В) [13]. За допомогою ЕКГ та холтерівського моніторування (ХМ) виявляють порушення ритму, які найчастіше асоціюються з кардіогенною емболією (постійна, персистуюча або пароксизмальна форма). При пароксизмальній ФП навіть тривале моніторування протягом 7 днів дозволяє документувати порушення ритму приблизно 70% випадків.Імплантовані пристрої (безелектродні петльові реєстратори) збільшують надійність реєстрації коротких епізодів тахіаритмії [13].

ЕхоКГ є основним методом виявлення потенційних джерел тромбоемболії. Трансторакальна методика дозволяє переконливо встановити джерело кардіальної емболії тільки в 10 - 14% випадків, черезстравохідна ЕхоКГ - більш ніж у 40% [7,8]. Ультразвукове дослідження серця має велику чутливість та специфічність щодо змін клапанів, форми та розмірів порожнин серця. За допомогою ЕхоКГ можна виявити тромб у лівому шлуночку серця у хворого, який переніс інфаркт міокарда або спонтанну ехоконтрастну тінь у лівому передсерді у хворого на ФП. ЕхоКГ має виконуватися всім хворим з підозрою на кардіогенний характер ІІ.

Ультразвукова детекція мікроемболів, що рухаються середньою мозковою артерією - безпечний і надійний метод верифікації КЕІ. Моніторування мозкового кровотоку дозволяє в автоматичному режимі виявити факт емболії, підрахувати кількість емболічних епізодів [7].

Візуалізація головного мозку (КТ, МРТ) часто схиляє лікаря до обговорення проблеми КЕІ, якщо ці методи виявляють мультифокальні ураження головного мозку, «свіжі» та «старі» ішемічні вогнища, як правило, невеликих розмірів, розташовані субкортикально або у глибинних відділах півкуль [3] 5,7,8].

Таким чином, діагноз КЕІ встановлюється на підставі клінічної картини (гострий початок з максимальним неврологічним дефіцитом у дебюті), анамнезу (ТІА, порушення ритму, захворювання серця), ЕКГ та ХМ, ЕхоКГ (потенційні джерела емболії), візуалізації головного мозку (характерна картина ішемічних ушкоджень). Припущення про можливу церебральну емболію ґрунтуються нарезультати кардіоневрологічного обстеження, яке виявляє потенційні джерела емболії.

Лікування КЕІ, як та інших ішемічних інсультів, проводиться на підставі загальноприйнятих стандартів: базисна терапія, лікування та попередження ускладнень, застосування спеціальних методів терапії (Інсульт. Нормативні документи, 2010) [22]. До спеціальних методів лікування ІІ відносять тромболітичну терапію, а останніми роками і механічну тромбектомію [23]. Тромболітична терапія можлива протягом перших 4,5 години від появи перших симптомів ОНМК за умови виконання протоколу проведення операції [22]. Існують обґрунтовані дані, що ендоваскулярна тромбектомія може розширити терапевтичне вікно для фібринолітичної терапії до 8 годин, проте в даний час ще немає достатніх даних щодо застосування методу у хворих з кардіогенними інсультами [23]. Тромболізис не проводиться хворим на порушення ритму, які вже отримують антикоагулянти за постійною схемою. У гострому періоді ІІ можуть бути використані інші методи антитромботичної терапії. Ефективність та безпека ацетилсаліцилової кислоти (АСК) доведена результатами РКІ високого ступеня достовірності (CAST) [24] Результати застосування нефракціонованого та низькомолекулярного гепарину в гострому періоді ІІ суперечливі, хоча в ряді посібників КЕІ вказується як єдине показання до призначення 2К1 ]. Сумнівна ефективність прямих антикоагулянтів, як правило, не виправдовує значної небезпеки геморагічних ускладнень, у тому числі важких внутрішньочерепних.

Завдання запобігання повторним епізодам церебральної та системної емболії у хворих з кардіогенними інсультами стає актуальним вже в гострому періоді ОНМК. Сучасні Рекомендації з діагностикита лікування фібриляції передсердь залишають можливість застосування АСК для цієї мети тільки у випадках, якщо з якихось причин не можуть бути призначені антикоагулянти [13]. Хворі з КЕІ, які отримували АСК (150 - 300 мг на добу) у гострому періоді захворювання, надалі повинні приймати антикоагулянти. Конкретні терміни перекладу залежить від величини вогнища ушкодження, ефективності контролю над АТ та інших клінічних причин. Поєднання тромбоцитарних антиагрегантів з антикоагулянтами не виправдане – кількість повторних інсультів не зменшується, а ймовірність геморагічних ускладнень збільшується [13,25]. Після легких епізодів кардіогенної емболії антикоагулянти можна призначати вже на 2-3 день, в гострому періоді малого інсульту – на 5 – 6 день. Якщо ушкодження мозку великі, то раніше 12-14 дня [13,21]. У деяких випадках (геморагічна трансформація ішемічного вогнища, резистентна артеріальна гіпертензія, високий ризик кровотеч) початок превентивного лікування антикоагулянтами може бути відстроченим на більш стабільний період.

Для первинної та вторинної профілактики КЕІ у хворих з кардіогенними інсультами найчастіше використовується варфарин (В). Застосування для профілактики тромбоемболій має багаторічну історію і засноване на надійних доказах [13,25]. Варфарин є препаратом вибору при лікуванні хворих на механічні клапани серця, грубі клапанні стенози, ревматичні вади серця. У хворих з ФП лікування (МНО 2,0 - 3,0) знижує ризик КЕІ на 64 - 68% [25]. Однак необхідність частого лабораторного контролю, взаємодія з ліками та їжею, індивідуальна чутливість та високий ризик геморагічних ускладнень під час лікування часто нівелюють високу ефективність препарату: лише 50 – 70% хворих отримуютьВарфарин в адекватних дозах з необхідним рівнем контролю. Нерідко лікарі побоюються призначати В, віддаючи перевагу «безпечному» аспірину або іншим тромбоцитарним антиагрегантам. Нові антикоагулянти (НА) – дабігатрана етексилат – (прямий інгібітор тромбіну), ривароксабан та апіксабан – інгібітори фактора Xа згортання крові, знаходять все більше застосування у клінічній практиці. Переваги НПА є значними: фіксовані дози, відсутність необхідності лабораторного моніторингу, ефективність порівнянна з В та менша небезпека кровотеч. Незважаючи на очевидні переваги, частка хворих, які отримують з профілактичною метою НА, в даний час не перевищує 5-6% від числа всіх пацієнтів, які потребують проведення активної превентивної антитромботичної терапії. Це пов'язано з високою вартістю НА та суттєвими обмеженнями у показаннях. Показання до призначення прийнято визначати за допомогою шкали CHA2DS2VASc. Ризик кровотеч визначають за шкалою HAS-BLED [26,27]. Основні цілі, що потребують уваги лікаря при веденні хворого, який отримує антикоагулянти: прихильність до лікування, дотримання режиму дозування, тромбоемболічні епізоди та кровотечі, побічні ефекти, сумісність з іншими ліками, аналіз лабораторних тестів. Не можна стверджувати, що хворі, які одержують НА, не вимагають лабораторного контролю. Загальний аналіз крові, рівень креатиніну та показники, що відображають функцію печінки, доцільно повторювати як мінімум 2 рази на рік, а при порушенні функції печінки та нирок – частіше – 1 раз на 2 – 3 місяці [28].

Таким чином, попередження кардіогенного ішемічного інсульту є одним з найбільш важливих та перспективних напрямів превентивної кардіоневрології. Методи діагностики патологічних синдромів, здатних призвести до КЕІ, надійні,доступні, ефективні та широко використовуються в клінічній практиці. Більшість КЕІ асоціюється з ФП, поширеність якої у популяції збільшується разом із збільшенням тривалості життя. Антитромботична терапія, заснована на застосуванні антикоагулянтів, є ефективним способом запобігання кардіогенним інсультам (при правильному її проведенні).