Кардіохірургія в Білорусі
Островський Юрій Петрович, завідувач лабораторії хірургії серця РНВЦ "Кардіологія", доктор медичних наук, професор, академік НАН Білорусі
Кінець другого тисячоліття ознаменувався стрімким прогресом серцево-судинної хірургії. Цей процес постійно стимулювався появою нових розробок у галузі фармакології, хімії полімерів, фізики, електроніки та впровадження їх у клінічну практику, а також фундаментальними дослідженнями фізіології системи кровообігу. Суттєві зміни відбулися і в стані білоукраїнської кардіохірургії. Перші операції на серці (перев'язка відкритої артеріальної протоки та пальцева мітральна комісуротомія) у Білорусі були виконані проф. П.М. Масловим у 1959 р. Надалі розвиток кардіохірургії нерозривно пов'язане з іменами проф. С.Л. Лібова та А.В. Шотт. У цей період активно освоювалися паліативні та радикальні операції з використанням гіпотермії при вроджених вадах серця. Протезування клапана аорти за його недостатності без виключення серця з кровообігу успішно виконано 1961 р. проф. А.В.Шоттом. Перша операція з використанням штучного кровообігу з приводу дефекту міжпередсердної перегородки проведена в 1963 проф. С.Л.Лібовим. Відсутність апаратів штучного кровообігу послужила поштовхом для створення АІК «Мінськ» з оригінальною штучною легкою. Ціла серія цих апаратів була розроблена під керівництвом проф. А.В. Шотта, що дало змогу в 1967 році провести перші операції протезування клапанів серця із застосуванням вітчизняного апарату ІК. ,5 тис. операцій ухворих з набутими вадами серця, 1 тис. хірургічної корекції вроджених вад серця (ВВС), 2 тис. імплантацій ЕКС і 50-70 трансплантацій серця. Програмою демографічної безпеки передбачається до 2011 року вихід на середньоєвропейські показники кількості операцій на серці. У 2007 р. у республіці виконано 1700 операцій на «відкритому» серці та імплантовано понад 1100 електрокардіостимуляторів, тобто. ми поки що відстаємо від наших західних сусідів (Рис 1.). Водночас у якісному відношенні результати хірургічного лікування серцево-судинної патології у РНВЦ «Кардіологія» здебільшого відповідають європейському рівню.
Мал. 1. Динаміка зростання кількості операцій на серці
Вартість кардіохірургічних операцій у клініках ближнього зарубіжжя коливається від 6 до 10 тис. доларів, у країнах Європи вона сягає 18-25 тис., США 40-60 тис. доларів. Реальна вартість операції у РБ становить приблизно 5,5 тис. доларів США. Реалізація програми демографічної безпеки дозволила значно збільшити фінансування кардіохірургічної допомоги, внаслідок чого у 2008 р. у всіх областях республіки створено кардіохірургічні відділення та розпочато проведення операцій на серці.
Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця. Найбільш відома та широко поширена у світі операція аортокоронарного шунтування застосовується в республіці з 1982 р. Показання до неї та техніка виконання операції в даний час досить добре відпрацьовані. Тому летальність у хворих із збереженою скорочувальною здатністю міокарда не перевищує 2%. Результати у віддаленому післяопераційному періоді зберігаються у хворих протягом 5 років у 95%, 10 – 89%, 15 – 74% та 20 років – 50%. Аналіз результатів аортокоронарногошунтування показує, що 85-90% хворих після операції якість життя значно покращується і більшість з них здатні повернутися до праці. Основна проблема полягає в тому, віковий склад наших пацієнтів значно молодший, ніж у країнах Західної Європи, тому з 1999 р. ми віддаємо перевагу найсучаснішим способам відновлення прохідності коронарних артерій за допомогою використання артерій інших судинних басейнів. Крім того, у кожного третього хворого операція виконується без зупинки серця за допомогою спеціальних пристроїв, розроблених білоукраїнськими хірургами. Це дозволяє значно зменшити операційну травму, відмовитися від штучного кровообігу, зменшити тривалість госпіталізації і в кінцевому підсумку скоротити витрати на лікування. дефект міжшлуночкової перегородки, недостатність мітрального клапана, аневризму лівого шлуночка) є найбільш складними проблемами у світовій кардіохірургії. Безсумнівно, що досвід, накопичений в області захисту міокарда, допоміжного кровообігу та медикаментозної підтримки, дає можливість успішно оперувати хворих навіть з такою складною патологією. . Показанням до ангіопластики є обмежена локальна поразка однієї чи двох коронарних артерій. Безперечною перевагою методу є його малотравматичність і можливість багаторазового повторення.
Хірургічне лікування придбанихвад серця. У Білорусі налічується понад 45 тис. хворих різними формами ревматизму. Така ситуація зажадала від білоукраїнських хірургів розвивати насамперед саме цей напрямок кардіохірургії. Перші операції на клапанному апараті серця були виконані в 60-ті роки, протезування клапанів в умовах у середині 70-х. БелНДІ кардіології спільно з концерном «ПЛАНАР» були розроблені та впроваджені в клінічну практику чотири типи механічних протезів, які не поступаються за своїми гемодинамічною характеристикою кращим світовим аналогам (Рис. 2). В даний час у центрі виконуються операції на клапанному апараті будь-якої складності.
Мал. 2. Вітчизняні одне і двостулкові штучні клапани серця
Тривалий світовий і власний досвід застосування штучних механічних клапанів серця показав, що незважаючи на їх надійність і довговічність все ж таки використання протезів не є ідеальним. У зв'язку з цим подальший розвиток цього напрямку в кардіохірургії пов'язано як з удосконаленням дизайну вітчизняних протезів, так і з розвитком реконструктивних, клапан заощаджуючих операцій, для виконання яких також були розроблені та успішно застосовуються вітчизняні пристрої. сильні та слабкі сторони ало-(людських) та ксено-(свинячих) матеріалів. Поряд з перевагами вони мають один істотний недолік - недовговічність, обумовлену руйнуванням біологічної тканини у віддаленому періоді. Це призвело з одного боку до відмови від застосування біопротезів у пацієнтів середнього (до 65 років) віку, з іншого – до пошуку методів, здатних реалізувати використання аллографтів не як протезів, а якжиттєздатних клапанів чи судин. Удосконалення аллографтів та їх застосування може розглядатися як один із кроків, спрямованих на реалізацію проекту трансплантації серця в Білорусі.
Хірургічне лікування аневризм грудної аорти - один з найбільш драматичних розділів серцево-судинної хірургії, що в першу чергу пов'язано з проблемами захисту міокарда та головного мозку при операціях на висхідній та дузі аорти, а також профілактикою кровотеч. Найбільш складним залишається питання про тактику хірургічного лікування грудей, що розшаровують аневризм, аорти, які без хірургічного лікування в переважній більшості випадків закінчуються фатально. Прагнення до радикальної операції призвело до білоукраїнських хірургів до розробки гібридного методу лікування, коли одночасно виконується заміщення початкових відділів аорти судинним протезом з обов'язковим збереженням рідного аортального клапана, а нижчі відділи аорти без додаткових розрізів впроваджується внутрішньосудинний протез. Вітчизняні хірурги почали виконувати ці операції першими у СНД.
Хірургічне лікування порушень ритму серця. Щороку в РБ проводиться понад 1000 первинних імплантацій систем ЕКС різної конструкції з госпітальною летальністю 0,5%. Розвиток методів електрофізіології дозволяє докладно досліджувати стан усієї провідної системи серця. При такому підході можна дуже точно локалізувати рівень ураження проведення по міокарду і правильно вибрати тактику хірургічного лікування, особливо при різних формах тахікардій. їх точнеруйнування не викликаючи повної поперечної блокади серця. Госпітальна летальність відсутня, а ефективність операції становить 88-94%. Пріоритетними напрямками центру в галузі лікування порушень ритму є продовження розробки нетравматичних, високоефективних методів лікування тахіаритмій, а також впровадження у клінічну практику фізіологічних електрокардіостмуляторів нових поколінь.
Хірургічне лікування вроджених вад серця. Число дітей, що щорічно народжуються з ВВС протягом останніх років не має тенденції до зростання. Однак, смертність до однорічного віку становить 60%. Хворі, що вижили, в основному стають неоперабільними в результаті розвитку таких ускладнень як легенева гіпертензія, ураження мозку, інфекційний ендокардит. Лише невелика група дітей старшого віку може бути оперована. Створення дитячого кардіохірургічного центру дозволила реалізувати оригінальні підходи до хірургічного лікування дітей, у тому числі і перших місяців життя. В даний час в РБ виконуються практично всі відомі, в тому числі малотравматичні, способи хірургічного лікування.
Хірургічне лікування серцевої недостатності. Застійна серцева недостатність стала однією із головних проблем охорони здоров'я. Зростання середньої тривалості життя та успіхи терапії збільшили кількість людей, які живуть із хронічними захворюваннями серця, більше ніж будь-коли раніше. У РБ налічується понад 100 000 пацієнтів із серцевою недостатністю та 5 тис. додається щороку. Успішні та довгострокові результати трансплантації серця зробили її методом вибору для пацієнтів із відсутністю ефекту від медикаментозного лікування. На жаль, очевидні обмеження трансплантації, що включають потребу в імунодепресії та серйозної нестачідонорських органів, призвели до того, що в минуле десятиліття щорічне число пересадок, виконаних у світі, не перевищувало 6000. Така клінічна дилема стала стимулом для розвитку нових альтернативних способів лікування кінцевої стадії серцевої недостатності. Методи, що відновлюють перфузію міокарда та геометрію шлуночків, що коригують недостатність атріовентрикулярних клапанів, з'явилися як перша лінія хірургічного підходу до лікування. Незважаючи на те, що постійно розширюється міжнародний та власний досвід застосування різних пристроїв допоміжного кровообігу (штучних шлуночків серця) як мосту до відновлення, довгострокова ефективність цього методу лікування залишається неясною, а висока вартість пристроїв стримує їх використання у більшості країн. У Республіці вже імплантовано дві системи штучного серця. У відповідь на зростаючу потребу в критичній практичній оцінці збільшується кількості альтернативних варіантів лікування з'явилася нова спеціалізація в кардіохірургії - хірургічне лікування серцевої недостатності. Таким чином, у РБ відзначається постійне стійке зростання якості кардіохірургічної допомоги, освоюються та успішно застосовуються добре зарекомендовані себе у світовій практиці та розробляються оригінальні методики хірургічної корекції патології серця. В даний час основним завданням є підвищення доступності кардіохірургічної допомоги, наближення її до пацієнтів у регіонах країни, що виконується відповідно до програми демографічної безпеки.Значно розширено підготовку фахівців у галузі кардіохірургії не лише на базі БелМАПО та РНПЦ «Кардіологія», а й у ближньому та далекому зарубіжжі. Усе це дає підстави сподіватися цілком реальної у найближчій перспективі розвитку кардіохірургії лише на рівні провідних клінік світу. Вся історія розвитку кардіохірургії - це лише прелюдія. Постійно розвиваючись, вона переміщається у яскраве захоплююче майбутнє.