Кардіологія сьогодні - Троїцький варіант - Наука
В Амстердамі відбувся щорічний Європейський кардіологічний конгрес – найбільша кардіологічна конференція у світі. Відобразити у невеликій замітці навіть загальну картину розвитку кардіології неможливо, тому зупинимося лише на деяких напрямках, які, швидше за все, стануть тенденцією розвитку кардіології найближчими роками.
Перше, технічне. Фірма «Медтронік» представила дані про новий бездротовий кардіостимулятор. Це вже не перший такий пристрій, але у клінічній практиці вони з'являться лише після клінічних випробувань на людях.
Вперше кардіостимулятор був імплантований у 1959 році, згодом значно вдосконалилися як його технічні характеристики, так і клінічне застосування. Перші кардіостимулятори викликали скорочення серця при надто рідкісному ритмі або паузах у його роботі, потім з'явилися кардіовертери — пристрої, що виконують дефібриляцію, тобто електричне перезавантаження серця при його безладній роботі — шлуночкових тахікардіях та фібриляції шлуночків.
Відносно нещодавно з'явилися двошлуночкові стимулятори, що відновлюють синхронність скорочення серця при внутрішньошлуночкових блокадах проведення — це один із важливих методів лікування серцевої недостатності, зумовленої не поразкою самого серцевого м'яза, а несинхронною роботою різних її ділянок.
Нині у світі імплантується близько мільйона стимуляторів на рік. Слабка їхня ланка — дроти, що з'єднують пристрій із самим серцем. Саме вони стають причиною більшості ускладнень: інфекцій, тромбозів, клапанної недостатності, механічних поломок та порушень ізоляції. Через велику кількість пошкоджень нещодавно було відкликано цілу партію таких проводів.
При імплантації нового стимулятораабо заміні одного на інший нерідко доводиться встановлювати нові проводи, а вилучення непотрібних дуже важко, це мистецтво стало окремою кардіологічною спеціальністю. Вирішення цієї проблеми у бездротових кардіостимуляторах — мініатюрних пристроях, які через судину заводять у серце і там фіксують. Хоча критики зауважують, що витягти такий пристрій буде ще складніше, саме вони замінять звичні кардіостимулятори.
Друге, молекулярно-біологічне. Багато кардіологічних захворювань, особливо кардіоміопатії (хвороби серцевого м'яза) і порушення ритму, мають генетичну природу. До генної терапії поки що, мабуть, ще далеко, але виявлення тих чи інших мутацій вже зараз дозволяє поставити діагноз, оцінити прогноз і відповідно до нього визначити тактику лікування. Скажімо, деякі мутації супроводжуються високим ризиком раптової смерті від порушень ритму, у таких випадках потрібно заздалегідь імплантувати кардіовертер.
Генетичні дослідження проводяться давно, але змінюється підхід. Раніше, залежно від клінічних особливостей (фенотипу), складалася робоча гіпотеза, відповідно до якої прицільно шукалися певні мутації. Склалися уявлення про зв'язок мутацій із різними кардіоміопатіями. Але здешевлення секвенування геному призвело до перегляду цих уявлень. Стало доступним наскрізне, а не прицільне дослідження геному при кардіоміопатіях, і усталені уявлення стали змінюватися. З'ясувалося, що одні й ті ж мутації можуть викликати фенотипно зовсім різні кардіоміопатії, а багато мутацій, які вважалися етіологічними, тобто причинними, виявились досить частими випадковими знахідками у загальній популяції. Наскрізне дослідження геному, мабуть, стане тенденцією та замінить прицільний пошук мутацій.
Третє, організаційне. На конгресі були представлені результати великого рандомізованого дослідження TASTE, яке показало, що відсмоктування тромбу при стентуванні у хворих з інфарктом міокарда не покращує прогнозу. Здоровий глузд підказував, що відсмоктавши тромб, а не тільки усунувши звуження, можна покращити результати, це підтверджували і невеликі дослідження. Але тим, що правильно проведене дослідження спростовує не лише здоровий глузд, а й результати, отримані в маленьких роботах, уже нікого не здивуєш.
Західна медицина звикла до того, що негативні результати не менш важливі, ніж позитивні. Тут цікаво інше: дослідження було проведено не саме собою, а в рамках великого регістру за інфарктом міокарда. Регістр - це ретроспективне спостереження за певною групою хворих, у цьому випадку це були всі хворі з інфарктом міокарда у Швеції. Регістри коштують дешево, але їхній недолік — ретроспективний спостереження.
На відміну від них, рандомізовані дослідження забезпечують проспективне спостереження, це природничий експеримент у чистому вигляді, але вони коштують дуже дорого, і доступні, як правило, тільки великим виробникам ліків та обладнання. Висока вартість пов'язана з тим, що треба з нуля створити інфраструктуру: дослідницький центр, координаторів, дослідників на місцях, систему збирання та обробки інформації, контракти з клінічними центрами тощо.
Дослідження TASTE – перше рандомізоване дослідження, проведене в рамках існуючого регістру. Уся інфраструктура була вже готова, організаторам залишилося лише рандомізувати (розподіляти хворих за групами) та брати інформацію з регістру. Вартість дослідження наближалася до середньої індивідуальної цінинаукового гранту. Для медицини це революція, яка дає надію на те, що будуть можливі клінічні випробування старих і недорогих методів, що міцно увійшли до клінічної практики, але не перевірялися у клінічних випробуваннях через відсутність фінансової зацікавленості. Так, наприклад, у рамках регістру вже планується рандомізоване дослідження такої звичної речі як інгаляція кисню при інфаркті міокарда.
Артемій Охотін,лікар-кардіолог Центральної районної лікарні, м. Таруса