Хірургічне лікування бронхіальної астми
Техніка операції
Розріз шкіри довжиною до 5 см виробляють уздовж внутрішнього краю груднинноключично-осцевидного м'яза або по її ходу. З косметичною метою виробляють розріз шкіри по ходу складки шиї. Середина розрізу повинна відповідати місцю найбільшої пульсації сонної артерії, яка визначається пальпаторно перед операцією.
Після розтину шкіри та підшкірного м'яза до четвертої фасції шиї м'які тканини за допомогою двох дисекторів (з довгими і короткими брапшами) розсувають без особливих труднощів уздовж внутрішнього краю m. стерноклійодомостоїдів. Піхву м'язи не розкривають. Четверту фасцію, що огортає судинно-нервовий пучок, розсікають під загальною сонною артерією. При розсіченні фасції слід уникати пошкодження гілки під'язикового нерва, що йде по передньому краю загальної сонної артерії до прямих м'язів шиї.
Після розтину четвертої фасції шиї дисектором виділяють санні артерії. До виділення сонних артерій необхідно тупим гачком змістити назовні внутрішню яремну вену, щоб її не поранити. Іноді вена розташовується над сонними артеріями і ускладнює операцію. У таких випадках доцільно перетнути між лігатурами загальну лицьову вену, після чого внутрішня яремна вена вільно зміщується убік.
Необхідно також враховувати варіанти відходження верхньої щитовидної артерії. Іноді вона перетинає розвилку сонних артерій і ускладнює виділення каротидного тільця. У таких випадках її необхідно перетнути між лігатурами.
Враховуючи анатомічні особливості сонних артерій, каротидне тільце виділяють, починаючи з У-подібного розсічення адвентиції судин. На початку адвентицію розсікають по передньому краю загальної сонної артерії на 1 см нижче за розвилку, потімлінію розрізу продовжують на 2-2,5 см уздовж передньо-зовнішнього краю зовнішньої сонної артерії та передньо-внутрішнього краю внутрішньої сонної артерії. Щоб не пошкодити м'язовий шар судини, адвентицію слід розтинати довгими судинними ножицями, піднімаючи її анатомічним пінцетом.
Після розсічення адвентиції дисектором з короткими брашнами, ковзаючи по краю зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, роблять отвір в адвентиції відповідно на задньо-зовнішній та задньо-внутрішній поверхнях сонних артерій. Для профілактики кровотечі та зручності виділення каротидного азальця під загальну сонну артерію та її зовнішню гілку підводить гумові держаки. Піднімаючи сонні артерії гумовими тримачками, дисектором з довгими браншами мобілізують їхню задню стінку.
Утворений між внутрішньою та зовнішньою сонно-артерією тяж беруть на кетгутову тримку. Обережно у цибулини сонної артерії максимально виділяють каротидне тільце. Кровотеча, що виникає з vasa pasorum, зупиняють нетривалим притисканням марлевою кулькою. Артерію каротидного тільця перев'язують кетгутовою та шовковою лігатурами (на випадок зісковзування однієї з них при відсіканні тільця).
Міжкаротидний тяж перев'язують кетгутовою лігатурою нижче під'язичного нерва. Між верхньою лігатурою та каротидним тільцем тяж перетинають під дисектором. Каротидне тільце піднімають анатомічним пінцетом і відсікають вище за другу лігатуру. Рану зашивають наглухо. Якщо під час операції спостерігалася підвищена кровоточивість, для профілактики утворення гематоми до сонних артерій підводять гумову смужку з рукавички (Е. Карашуров, 1971).
На думку Nakayama (1961), Phyllips (1966) та Е. С. Карашурове (1969), основним втручанням на синокаротидній зоні слід вважати видаленнякаротидного тільця. Різні методи денервації синокаротидної зони навряд чи є доцільними, оскільки згодом іннервація відновлюється. Е. М. Рутковський (1967), навпаки, бачить успіх операції у денервації синокаротидної зони.
При операціях на синокаротидній зоні можливі такі ускладнення, як пошкодження купола плеври з подальшим пневмотораксом у хворих з короткою шиєю, кровотеча з артерії каротидного тільця, зупинка серцевої діяльності, аневризм і розрив денервованого синусу, відрив верхньої щитовидної артерії. яремної вени та загальної вени особи, моно- та геміпарез, геміплегія, парез язикоглоткового та зворотного нервів, ларингоспазм, моторна афазія, підвищення артеріального тиску з явищами колапсу.
У ряду хворих у віддалені терміни після операції спостерігається гіпертонічний синдром (О. М. Тевіт, 1968; М. І. Кузін та ін., 1968). Найбільшу кількість спостережень (понад 2000) з оперативного лікування бронхіальної астми на синокаротидній зоні має Nakayama. Безпосередньо після операції хороші результати отримані у 25,6%, покращення – у 63,8%, погіршення – у 2,2%, не відзначено змін – у 6,4% випадків. Померло 2,1% хворих. Опісля. 5 років після операції одужання констатовано у 16%, поліпшення – у 42%, погіршення – у 7,1%, смерть – у 4,5% випадків. Прооперувавши понад 800 хворих на бронхіальну астму і вивчивши їх стан у віддалені терміни, Є. М. Рутковський повідомляє про лікування 70-80% хворих.
Таким чином, на думку ряду дослідників, при дисфункції каротидного тільця та неефективності медикаментозного лікування виникають показання до хірургічного втручання на сипокаротидній зоні. Для виявлення підвищеної активності каротидного тільця Takino (1968) пропонуєпроводити проби з 1% розчином ціаністого натрію, який вводиться внутрішньовенно у кількості 0,3 мл, та досліджувати функцію зовнішнього дихання.
З цією ж метою Nakayama рекомендує пробу з вдиханням слабкого розчину соляної кислоти. Для правильного обґрунтування показань до операції на синокаротидній зоні при бронхіальній астмі О. М. Рутковський використовує новокаїнову блокаду синокаротидної зони на висоті нападу. Ефективність блокади є критерієм для відбору хворих. Однак багато питань, пов'язаних із оперативними втручаннями на синокаротидній зоні, залишаються невивченими.
Так, не вирішено питання щодо лівосторонньої чи правосторонньої гломектомії. Є. С. Рутковський, І. Е. Великий, І. А. Коршинов застосовують лівосторонній доступ, Overholt і Planger - правосторонній. Е. С. Карашуров виробляє гломектомію на стороні з великими змінами функції зовнішнього дихання. Немає єдиної думки про те, чи виконувати односторонню чи двосторонню гломектомію. Наприклад, Nakayama вважає, що якщо одностороннє втручання не приносить успіху, операція з іншого боку безглузда.
Однак за даними І. Е. Великий (1969) та Є. С. Карашурова (1969), видалення другого каротидного гломусу при неефективності односторонньої гломектомії має додатковий ефект. Разом з тим, необхідно врахувати, що при двосторонньому втручанні створюється велика можливість для важких гемодинамічних розладів.
Дослідивши хворих, які захворіли на бронхіальну астму 20 років тому в дитячому віці, Buffum і Jettipone (1966) встановили, що захворювання розвинулося у осіб, у процесі лікування яких не відзначено позитивної динаміки. Цей факт свідчить на користь оперативного лікування бронхіальної астми у дитячому віці на ранніх стадіях захворювання. Trajan (1967)оперував методом Рутковського 8 дітей. Рецидив захворювання виник лише у однієї дитини після грипу.
Отже, хірургічне лікування хворих на бронхіальну астму можливе при неефективності комплексних консервативних заходів. Найбільш патогенетично обґрунтованими методами слід вважати оперативні втручання на синокаротидній зоні та денервацію кореня легені. Показання до того чи іншого втручання має випливати із генезу захворювання. При атонічній формі бронхіальної астми доцільним є втручання на синокаротидній зоні, оскільки воно менш травматично і небезпечно.
При інфекційно-алергічній формі бронхіальної астми необхідно ліквідувати інфекційне вогнище. Нерідко при цій формі бронхіальної астми у хворих спостерігається деструктивний процес у легенях (Е. Н. Мешалкін, В. С. Сергієвський, Л. Я. Альперін, 1966; І. Е. Бе-лік, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt ea, 1952; Д. Димитров-Сокоді, 1961). Резекція патологічно змінених відділів легеневої тканини з денервацією кореня легені належить до патогенетичних методів лікування цієї групи хворих.
При встановленні обґрунтованих показань хірургічне лікування бронхіальної астми можливе й у дитячому віці.