Карієс зубів

У нашій країні протягом ряду років утвердилася така класифікація:

Початковий карієс – стадія плями;
Поверхневий карієс;
Середній карієс;
Глибокий карієс.

Міжнародна класифікація хвороб пропонує інший поділ:

Карієс емалі, включаючи білу пляму;
Карієс дентину;
Карієс цементу;
Карієс зубів, що припинився.

До переваг цієї класифікації відноситься можливість:

Виключити з початкового карієсу стадію пігментованої плями, яка за своєю суттю є середнім карієсом;
Ввести рубрику карієсу зубів, що припинився;
Виділити карієс цементу, який має особливості препарування та пломбування.

Незважаючи на відмінність, ці класифікації мають багато общего. Карієс емалі, по ВООЗ, відповідає двом першим рубрикаціям (стадія плями, поверхневий карієс) класифікації, що застосовується в нашій країні. Виділення середнього та глибокого карієсу в нашій класифікації, на відміну від карієсу дентину, зумовлене різницею у лікуванні – застосуванням лікувальної прокладки при лікуванні глибокого карієсу. Поряд з цим слід визнати серйозним аргумент на користь виділення карієсу цементу (кореня)у тому що препарування і пломбування зазначених порожнин має свої особливості.

Стадія плями (осередкова, каріозна демінералізація) протікає безсимптомно. Єдиним клінічним проявом служить утворення білої плями - ділянки емалі, що характеризується порушенням нормального кольору, що добре видно при висушуванні зуба. Поверхня плями гладка, фарбується 0,5-2% розчином метиленового синього, що вказує на підвищенупроникність структури. Збільшення мікропросторів у вогнищі демінералізації, про що йшлося вище, призводить до виникнення дефекту. Внаслідок ремінералізації та відкладення пігменту може утворюватися пігментована каріозна пляма (від світло-коричневої до чорної), яка іноді займає значну частину поверхні зуба. Клінічні спостереження показують, що темна каріозна пляма може не перетворюватися на каріозну порожнину протягом тривалого часу, хоча при препаруванні виявляються зміни не тільки в емалі, а й у дентині. Г. Н. Пахомов (1982) вважає, що при каріозній плямі, що займає не менше 1/4 поверхні зуба, необхідно проводити препарування та пломбування.

Білі або пігменітровані (жовтувато-коричневі) плями при карієсі слід диференціювати з гіпоплазією, яка виникає внаслідок ураження амелобластів у період утворення емалі. Розрізняють системну та місцеву гіпоплазію. Системна гіпоплазія характеризується ураженням всіх зубів і виникає при тривалому захворюванні шлунково-кишкового тракту, інфекційних хворобах, порушення обміну речовин, гормональних розладах, прийомі лікарських речовин, надлишковому надходженні фтору в організм (флюороз). При флюорозі плями на емалі множинні та розташовуються на будь-якій ділянці коронки, на відміну від одиночних плям при карієсі, які локалізуються в місцях утворення зубної бляшки (пришийкова область, контактні поверхні) та забарвлюються 2% розчином метиленового синього. При флюорозі ступінь зміни тканин зуба знаходиться в прямій залежності від кількості фтору, що надходить в організм. У часових зубах прояв гіпоплазії виражений значно слабше, оскільки надходження фтору в організм плода контролюється плацентою. Системна гіпоплазія іншогоПоходження характеризується ділянками зміненого кольору або витонченої емалі, які розташовуються на одному рівні на однойменних зубах.

Поверхневий карієс може протікати безсимптомно, іноді можливі короткочасні болючі відчуття від впливу хімічних подразників, частіше кислого, солодкого, а іноді і від температурних. Це спостерігається при локалізації дефекту у шийки зуба – ділянці з найтоншим шаром емалі. При огляді визначається шорсткість емалі, що виявляється зондуванням. Поверхневий карієс диференціюють із гіпоплазією емалі, ерозією твердих тканин. Для гіпоплазії характерні симетричність ураження, локалізація на нетипових для карієсу поверхнях. Ерозія твердих тканин має вигляд поглиблення чашоподібної форми з блискучим гладким дном. Початкові зміни ерозії можуть виявлятися лише короткочасними больовими відчуттями від подразників. У пізній стадії виявляється спад твердих тканин, спочатку емалі, а потім і дентину. Залучення до процесу дентину та його пігментація харчовими продуктами роблять ділянку ураження видимою. Виникнення ерозії твердих тканин пов'язують із безпосереднім впливом кислот при частому вживанні фруктових соків, напоїв. До ерозії може призводити також вдихання пар кислот на промислових підприємствах. Характерно, що цей вид патології немає у різців нижньої щелепи, що пояснюють рясним омиванням цих зубів слиною.

Ерозія часто супроводжується підвищеною чутливістю (іноді різко вираженою) до механічних, хімічних та температурних подразників.

Клиноподібний дефект локалізується виключно у шийки зуба, має щільні стінки та характерну форму дефекту. Зазвичай протікає безсимптомно. Причиною його виникнення вважають механічну дію (горизонтальнірухи зубної щітки можуть бути прикладом надмірних механічних навантажень в області шийки зуба).

При цьому замість приладів з використанням змінного струму (прилад ЕОМ-3 і ДЦ-2М) все ширше застосування отримують "електричні тестери стану пульпи", що використовують постійний струм від батареї. Тестер стану пульпи "Digitest" зазвичай має однополярний електрод, який поміщається на зуб, що обстежується. Ланцюг замикається на пацієнта, який знаходиться в контакті із заземлюючим електродом або з рукояткою пульпового тестера. Обстежуваний зуб до застосування електрода повинен бути ізольований і висушений, а потім покритий струмопровідною речовиною, наприклад зубною пастою або гелем. Сила струму або регулюється оператором, або зростає автоматично через певний проміжок часу. (Подробиці в інструкції виробника.) Коли у пацієнта виникає чутливість у зубі у відповідь на проходження струму, він за допомогою переривника розриває електричний ланцюг, автоматично фіксуючи мінімальне показання приладу. Карієс дентину диференціюють від клиноподібного дефекту, ерозії твердих тканин та хронічного періодонтиту. Від глибокого карієсу цю форму ураження можна відрізнити на підставі скарг пацієнта та даних звичайного огляду.

Відмінність карієсу дентину від хронічного періодонтиту полягає в тому, що препарування порожнини при карієсі болісно, а при періодонтиті реакція на препарування (за відсутності анестезії) не виявляється. Інакше висловлюючись, за підозри на некроз пульпи препарування починають без анестезії. Безболісне розтин порожнини підтверджує діагноз. Якщо пульпа життєздатна, при препаруванні виникає чутливість. Крім того, при карієсі дентину пульпа реагує на струм 2-6 мкА, а при некрозі пульпи - на 100 мкА та більше.Рентгенологічно при періодонтит виявляються деструктивні зміни кісткової тканини.

Іноді пацієнт вказує на болі, що швидко проходять, від усіх видів подразників і давність їх появи.Під час огляду виявляється глибока каріозна порожнина і болючість при зондуванні дна порожнини і стінок. Пульпа зуба реагує на струм 2-6 мкА, але поріг збудливості може бути зниженим до 10-12 мкА. Такий стан, що раніше класифікується як глибокий карієс, необхідно диференціювати від запалення пульпи. Діагностичними критеріями можуть бути тривалість болю від подразників, виникнення мимовільних та нічних болів. Зниження реакції пульпи (20—30 мкА) свідчить про її запалення. З метою диференціальної діагностики після препарування порожнини проводиться тимчасове пломбування без лікувальної прокладки терміном до 12—15 днів.

Карієс цементу зустрічається найчастіше у пацієнтів віком від 60 років і характеризується ураженням цементу або дентину в пришийковій ділянці. Його виникнення пов'язане з частим вживанням вуглеводів та поганою гігієною порожнини рота в літньому віці за наявності ділянок оголення поверхні кореня. Останнє пояснюється віковою атрофією міжзубних перегородок та захворюванням пародонту. При цьому важливе значення має також зменшена секреція слини, яка викликається гормональними змінами, прийомом лікарських препаратів і т.д. Ксеростомія, що виникає при цьому, призводить до виражених змін слизової оболонки рота і швидкого виникнення карієсу на значній поверхні оголеного дентину.

Карієс зубів, що припинився. В даний час ні в кого не виникає сумніву, що початковий проявкарієсу супроводжується демінералізацією. Також безперечно і те, що клінічним проявом початкового карієсу служить біла пляма. Численними дослідженнями встановлено, що можливі два шляхи трансформації білої плями: перший - утворення каріозної порожнини у вигляді дефекту емалі (поверхневий карієс), а потім карієсу дентину; другий шлях - процес ремінералізації білої плями та стабілізації процесу.

Карієс, що припинився, не супроводжується будь-якими відчуттями (протікає безсимптомно), а при огляді виявляється пігментована пляма від світло-коричневого до чорного кольору. Дослідження у поляризованому світлі виявляють значні зміни у вогнищі ураження при маловиражених змінах зовнішнього шару. Г. Н. Пахомов (1982), який вивчав структурно-динамічні зміни емалі в осередку демінералізації, вважає, що при білій плямі можливе відновлення структури емалі мимовільно або в процесі ремінералізуючої терапії.