Кашель причини, діагностика, лікування, EUROLAB, Наукові статті
Кашель - це складна, багатокомпонентна рефлекторна захисно-пристосувальна реакція організму, спрямована на виведення з дихальних шляхів сторонніх тіл та/або патологічного трахеобронхіального секрету і, таким чином, на збереження ефективного проведення повітряного струменя дихальним трактом.
Кашель є однією з найпоширеніших скарг, щодо якої пацієнти звертаються до лікаря. Загальноприйнято розцінювати кашель як легеневий симптом, проте необхідно пам'ятати, що існує понад 53 причини появи кашлю. Серед них не тільки патологія бронхолегеневої системи, а й захворювання серця, приносових пазух, шлунково-кишкового тракту, вплив деяких лікарських препаратів та багато інших станів.
У нормі пилові частинки, мікроорганізми, що надходять з повітрям, що вдихається, осаджуються на слизових дихального тракту і виводяться звідти завдяки співдружній роботі вій миготливого епітелію трахеї і бронхів. При цьому важливу роль відіграє слиз, що утворюється в результаті секреторної діяльності келихоподібних клітин епітелію, залоз трахеї та бронхів і має бактерицидний ефект внаслідок вмісту лізоциму, трансферину, імуноглобулінів, інгібіторів протеаз та фібропектинів. Процес фізіологічного очищення дихальних шляхів називається мукоциліарним кліренсом, який є основним механізмом очищення трахеобронхіального дерева.
Причому реалізації цього процесу необхідні як адекватна робота миготливого епітелію, а й певні властивості слизу. Так, при запаленні відбувається зміна її хімічного складу. Зменшення питомої ваги води та підвищення концентрації нейтральних та кислих глікопротеїнів (муцинів) тягне за собою порушенняфізичних характеристик слизу, таких як в'язкість, еластичність, плинність, поряд з можливими порушеннями структури клітин миготливого епітелію та підвищенням слизоутворення. Це призводить до зниження ефективності мукоциліарного кліренсу. І якщо в нормальних умовах кашель має лише допоміжне значення в очищенні трахеобронхіального дерева, то за недостатнього рівня мукоциліарного кліренсу роль кашльового рефлексу стає першорядною.
Кашель виникає внаслідок подразнення кашльових рецепторів порожнини носа, горлянки, трахеї, бронхів, чутливих закінчень n. vagus, що іннервують зовнішнє вухо, плевру, діафрагму, перикард, стравохід, шлунок. Найлегше кашель викликається при подразненні «кашльових зон» задньої стінки глотки, голосової щілини, трахеї та плеври. Основні ірітативні фактори – запальні (набряк слизової, патологічний секрет), механічні (стороннє тіло, збільшені лімфовузли та пухлини в середостінні), хімічні та температурні.
Після передачі нервових імпульсів у кашльовий центр довгастого мозку формується реакція у відповідь. Механізм кашльового поштовху полягає в глибокому вдиху, а потім раптовому, короткому, поштовхоподібному, форсованому видиху після одночасного скорочення м'язів гортані, бронхів, грудної клітки, живота та діафрагми. Причому починається кашльовий поштовх при закритій голосовій щілині, а далі відбувається її відкриття.
Кашель може мати і центральне походження, подразнення ж у разі йде з кори мозку.
Кашель класифікують так:
– за характером – непродуктивний та продуктивний;
– за тривалістю – епізодичний, короткочасний, нападоподібний та постійний;
- За течією - гострий, хронічний.
Слід звертати увагуна час виникнення кашлю – вранці (при бронхоектазах, хронічному бронхіті, шлунково-стравохідному рефлюксі), вночі (при бронхіальній астмі, серцевій недостатності, синуситі, кашлюку), а також на болючість (наприклад, при трахеїті) та інші особливості (гавкаючий кашель, супутні задишка, свистяче дихання і т.д.).
При діагностиці продуктивність, тобто наявність харкотиння, є важливим показником. Неефективність кашлю може бути обумовлена недостатньо вираженим кашльовим рефлексом, великою в'язкістю мокротиння, недостатньо глибоким диханням, порушенням бронхіальної прохідності та іншими причинами. При вологому кашлі потрібно звертати увагу на колір та характер мокротиння, які найчастіше патогомонічні для того чи іншого захворювання. Так, тягуча, склоподібна мокрота характерна для бронхіальної астми; іржавого кольору – для серцевої недостатності; гнійна (жовто-зелена) - для бактеріальних інфекцій дихальних шляхів, а гнійна, смердюча, у великій кількості - для абсцесу легені та бронхоектазів.
Кашель вважається гострим, якщо його тривалість не перевищує трьох місяців. Основними причинами гострого кашлю є інфекції (пневмонія, гострий бронхіт, гострі респіраторні захворювання – ГРВІ, кашлюк, плеврит), токсичні та механічні впливи (інгаляція токсичних речовин; вдихання подразнюючих речовин – дим, пил; стороннє тіло бронха; аспірація). Для диференціювання причин гострого кашлю необхідне ретельне опитування пацієнта та виявлення супутніх симптомів (наявність мокротиння, риніт, лихоманка, слабкість, головні та м'язові болі та ін.).
Найчастіше гострого кашлю немає труднощів у діагностиці, і нетривалий легкий кашель зазвичай не тягне у себе серйозних наслідків.
Труднощі виникають,як правило, при встановленні причини хронічного, погано коригується кашлю. Тривалість хронічного кашлю перевищує 3 місяці. Причини його різноманітні: бронхолегеневі захворювання (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пухлини бронхів, інтерстиціальні захворювання легень, туберкульоз, синдром постназального затікання, рак легені, метастатичні пухлини та ін.), позалегкова патологія (пухлини середостіння, аневризм , синусит, гастроезофагеальний рефлюкс, психічні порушення), побічна дія ліків.
На початку діагностичного пошуку вирішальне значення мають рентгенологічні дані (рис. 2). Наявність тих чи інших змін, їх характер та локалізація дозволяють просунутися на наступний ступінь пошуку з використанням додаткових методів дослідження. Так, наприклад, при інтерстиціальних захворюваннях легень, що часто дебютують з непродуктивного кашлю і задишки, що наростає, при рентгенологічному дослідженні легень виявляється сітчаста перебудова легеневого малюнка. Надалі при цитологічному дослідженні бронхо-альвеолярної рідини виявляється збільшення кількості нейтрофілів.
Однак у ряді випадків виникнення кашлю не супроводжується змінами на рентгенограмі грудної клітки.
Наприклад, кашель як побічний ефект виявляється у 20% хворих, які приймають інгібітори АПФ. Також він може спостерігатися при прийомі блокаторів b. У цьому випадку зникнення кашлю після відміни медикаменту достовірно свідчить про лікарське походження кашлю.
Непродуктивний кашель є одним із симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, типова симптоматика якої – біль і відчуття печіння за грудиною або в надчеревній ділянці, печія, особливо вночі тавранці.
Хронічний кашель зустрічається при "синдромі постназального затікання" (postnasal drip syndrom). При цьому відбувається стікання відокремлюваного з носа (внаслідок запального процесу в носоглотці, носі, приносових пазухах) по задній стінці глотки в трахеобронхіальне дерево. У цій ситуації необхідне проведення ЛОР огляду, алергологічне обстеження, рентгенологічне дослідження навколоносових пазух.
При психічних порушеннях та симуляції кашель виникає у стандартних для хворого ситуаціях (наприклад, виступ перед аудиторією), а очікування кашлю неминуче провокує його появу.
Лікування кашлю слід розпочинати з усунення його причини. Із загальних рекомендацій можна відзначити достатнє споживання рідини, зволожене повітря у кімнаті. Необхідно проведення оцінки характеру кашлю, а при продуктивному кашлі – характеру бронхіального секрету, виявлення наявності чи відсутності бронхоспазму. Необхідно пам'ятати, що лікування кашлю не зводиться для його придушення.
Лише коли кашель втрачає свою фізіологічну доцільність і є болісним, нав'язливим, малопродуктивним, що приносить фізичний та психологічний дискомфорт, порушує сон, що істотно знижує якість життя пацієнта, необхідно симптоматичне лікування кашлю. Вибір протикашльового препарату проводиться індивідуально.
Протикашльові засоби поділяються на 2 групи: центральної та периферичної дії. Також є комбіновані препарати (табл. 1).
Протикашльові препарати центральної дії пригнічують функцію кашльового центру довгастого мозку та поділяються на наркотичні (кодеїн) та ненаркотичні (преноксдіазин, окселадин, бутамірат, глауцин). Останні використовуються частіше через відсутність у нихнебажаних ефектів – звикання, гноблення дихання, уповільнення моторики кишечника і, як наслідок, обстипації.
Протикашльові препарати периферичної дії мають місцевоанестезуючі та обволікаючі властивості, в основі механізму їх дії лежить гальмування кашльового рефлексу за рахунок зниження чутливості рецепторів трахеобронхіального дерева. Обволікаючі засоби показані при кашлі, що виникає внаслідок подразнення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Їхня дія заснована на створенні захисного шару на слизовій оболонці носоглотки. Зазвичай це пастилки для розсмоктування, сиропи та чаї, що містять рослинні екстракти евкаліпта, акації, лакриці, дикої вишні, липи, гліцерин, мед та ін.
Комбіновані препарати включають препарат центральної дії, антигістамінний, відхаркувальний та судинозвужувальний засіб, іноді також бронхолітик та/або жарознижувальний компонент, антибактеріальний засіб.
При продуктивному кашлі використовуються лікарські засоби, що покращують відкашлювання мокротиння (муколітики та стимулюючі відхаркування).
При кашлі з відділенням в'язкого мокротиння у достатній кількості показані муколітики, до яких відносяться препарати уромітексону, ацетилцистеїну, карбоцистеїну, бромгексину та амброксолу. Муколітики розріджують бронхіальний секрет за рахунок зміни структури слизу. Хороший ефект також дають аерозолі та інгаляції водяної пари, краще з додаванням хлориду або бензоату натрію, гідрокарбонату натрію – соди, хлориду амонію, рослинних екстрактів, таких як евкаліпт та ін.
При мізерному мокроті показано застосування відхаркувальних засобів, що поділяються на препарати рефлекторної та резорбтивної дії, до яких відносяться рослинні екстракти (алтей, аніс, оман, багно, материнка,іпекакуана, мати-і-мачуха, подорожник, росянка, солодка, соснові нирки, фіалка, чебрець, термопсис та ін), терпінгідрат, йодиди. Механізм дії заснований на видаленні бронхіального секрету з дихальних шляхів за рахунок зниження його в'язкості та збільшення обсягу мокротиння.
При кашлі у хворого з явищами бронхоспазму поряд із зволоженням доцільним є призначення бронхолітиків (теофілін), протизапальних препаратів, проте протипоказані протикашльові препарати центральної дії.
В даний час з'явилися засоби, що містять кілька рослинних компонентів, які комплексно впливають на респіраторний тракт. Одним із таких препаратів є «Доктор Мом». До його складу входять ефірні олії, сапоніни та флавоноїди. Ефірні олії зумовлюють спазмолітичну дію на гладку мускулатуру бронхів, а також резорбтивну, муколітичну та протимікробну дію. Сапоніни виявляють бактерицидну та відхаркувальну дію (внаслідок посилення секреції та виведення слизу, а також зменшення в'язкості мокротиння). Флавоноїди мають антиоксидантну активність і спазмолітичний ефект. Доктор Мом застосовується як симптоматична терапія при гострих і хронічних захворюваннях дихальних шляхів, що супроводжуються кашлем з важко відокремлюваним мокротинням (ГРЗ, фарингіт, ларингіт, у тому числі професійний лекторський, трахеїт, бронхіт, у тому числі бронхіт курця), при пневмонії ( терапії), при механічному подразненні слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. За рахунок бронхолітичної та протизапальної дії усувається сухий, нав'язливий кашель, а завдяки відхаркувальному та муколітичному ефектам відбувається трансформація його у вологий та швидка санація респіраторного тракту. Доктор Мом також впливаєсистемно, надаючи загальнозміцнюючий та імуностимулюючий ефекти. Суворо збалансоване співвідношення компонентів, що входять до складу Доктор Мом, забезпечує гарантовану безпеку та хорошу переносимість цього препарату, а наявність різних лікарських форм (сироп, пастилки, мазь, роликовий олівець-аплікатор) робить його застосування зручним та найбільш ефективним.
1. Чучалін А.Г., Абросімов В.М. Кашель. Рязань, 2000
2. Крюков А.І., Туровський А.Б. Кашель при захворюваннях ЛОР-органів, Consilium Medicum, Том 05/N 2/2003
3. Відаль довідник. Лікарські препарати в Україні, 2005р.
4. Дворецький Л.І. Кашель: діагностичний пошук, Consilium Medicum, Том 05/N 2/2003
5. Дворецький Л.І., Дідковський Н.А. Кашляючий хворий, Consilium Medicum, Том 05/N 10/2003
6. Даниляк І.Г. Кашель: етіологія, патофізіологія, діагностика, лікування. Пульмонологія, 2001; 9 (3): 33–7.
7. Коровіна Н.А., Заплатніков А.Л., Захарова І.М. Кашель у дітей. Посібник для лікарів. - М.: 2000.
8. Dulfano MJ, Adler KB. Physical properties of sputum. Amer Rev Resp Dis 1975; 112: 341.
9. Weissmann KJ. Arzneim.Forsch. Drug Res 1978; 28 (1), Helf 1,5.
10. Careddu P. Astma, Bronchitis, Emphysema 1984; 4: S23-6.
11. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколітичні та протикашльові засоби у практиці педіатра (лекція) // Дитячий доктор.– №4.–1999.– С. 42–45.
12. Хертл М. Кашель та чхання / Диференціальна діагностика в педіатрії. У 2-х т. (Пер. з ньому.). - Новосибірськ: Академ-прес, 1998. - Т.2. - С.284-286.
13. Konietzko N. Der mukoziliare transport und dessen therapeutische beeinflussarbeit// Atemwegs– und Lungen–Kr, 1985. Bd11. S. 145-150.
14. Lucas AM, Douglas L.C. Principles underlying ciliary activityв respiratory tract// Arch. Otolaryngol. 1934, Vol. 20. P.518-524.
15. Morgenroht K. Morphologie der bronchialen clearence// Fortschr. Med., 1984, Bd 102. S. 971-976.