Каудальна анестезія, Медична енциклопедія
Альтернативний доступ до перидурального простору лежить через основу хребта в крижової щілини. Ін'єкція в крижовий канал викликає епідуральну блокаду, але потребує більшого обсягу розчину для досягнення рівня абдомінального. Каудальний доступ має недолік: вищою варіабельністю анатомії та вищою ймовірністю внутрішньовенної ін'єкції; застосовується головним чином у педіатричній практиці.
А. Каудальний канал є найнижчою частиною спинномозкового каналу. Його дорсальний дах утворений злиттям задніх пластин тіл крижових хребців. Єдиний прямий вхід у канал у нормі знаходиться на рівні п'ятого крижового хребця, де недорозвинення остистих відростків та пластини залишає щілину в даху даху каналу. Цей отвір латерально обмежений ріжками (недорозвиненими суглобовими відростками) і покритий тонкою крижово-куприковою зв'язкою. Латеральним краєм самого каналу в кістці крижів є отвори як спереду, так і ззаду, на рівнях S1-S4. Коріння крижових нервів виходять – як спереду, так і ззаду – через ці видозмінені міжхребцеві отвори.
Б. Канал увігнутий допереду, але біля точки входу в крижову щілину він в основному плоский. Кут каналу до поверхні шкіри варіює залежно від статі та раси. У світлошкірих пацієнтів канал утворює кут приблизно 35° до поверхні шкіри, тоді як у чорношкірих кут може становити 4°. У жінок обох рас кут дещо менший, ніж у чоловіків відповідної раси. Ступінь злиття кісток варіює; канал може бути відсутнім у 5-10% популяції.
В. Корисним співвідношенням є відстань між задніми верхніми здухвинними остями і крижової щілиною. Ця відстань постійно дорівнює відстані між двома самими остями,утворюючи рівнобедрений трикутник. Це співвідношення необхідно знати, якщо крижові ріжки погано пальпуються.
Г. Очікується, що всередині каналу дуральний мішок закінчується вище рівня другого крижового хребця. Він може продовжуватися в крижову частину каналу та наближатися до щілини до 3,5 см. Цей простір займають ареолярна тканина, коріння нервів та загальне венозне сплетення.
A. Місцеві анестетики, введені в крижовий канал, викликають ґрунтовну анестезію крижових корінців. Це ідеальна методика для операцій на промежині та в періанальній зоні, таких як гемороїдетомія та випалювання пухлин прямої кишки. При адекватних поперекових рівнях блокади можливі операції на стопі та гомілки. При використанні більш високих обсягів можна досягти анестезії нижніх торакальних дерматомів, і можливі трансуретральна простатектомія або вагінальна гістеректомія. Переваги постійної методики можна отримати при введенні каналу катетера.
Б. Каудальна анестезія має перевагу перед поперековою епідуральною в тому, що анестезія при операціях на нижніх кінцівках обмежена поперековими та крижовими корінцями. При порівнянні зі спинальною анестезією, каудальна створює меншу ймовірність постпункційного головного болю, хоча це ускладнення залишається можливим. При низькій частоті головного болю, викликаного спинальними голками із закругленим кінчиком, це перевага менш значна. Такі потенційні порівняльні переваги слід співвіднести з повільним розвитком дії, високими дозами препарату та анатомічними труднощами каудальної анестезії.
B. Каудальний доступ в основному застосовується в педіатричній анестезії, де анатомія більш поверхнева та надійна, і він може запропонувати чудову післяопераційну аналгезію. Уакушерській практиці спостерігається зниження застосування постійної каудальної анестезії, що пов'язано з необхідністю використання високих обсягів розчину анестетика та більш вираженим впливом на рефлекс «вигнання». Каудальну анестезію можна застосувати для рідкісних пацієнтів, яким неможливо запропонувати переваги поперекової епідуральної анестезії, таких як пацієнти зі спинальним зрощенням Харрінгтона.
A. Для каудальної анестезії застосовуються ті ж препарати, що і для епідуральної поперекової. Такі ж міркування застосовні для вибору бажаної ґрунтовності (моторної порівняно з сенсорною) та тривалості анестезії.
Б. У зв'язку з витоком через латеральні крижові отвори та більш високим об'ємом каналу, для каудальної анестезії необхідний вищий об'єм розчину, ніж для епідуральної анестезії. Доза 15 мл розчину може викликати тільки крижову (промежинную) анестезію, тоді як 25 мл потрібно для отримання блоку на рівні Т10-12. Це в середньому 2-3 мл на сегмент, при тому що для поперекових ін'єкцій потрібно вдвічі менше.
B. Вік і вага не є прогностичними детермінантами поширення анестезії, як це спостерігається при поперековій епідуральній анестезії. Величина необхідних доз трохи знижується при вагітності; 16-18 мл дають блок на рівні Т10.
Г. Можна використовувати ті ж добавки, що і за епідуральної анестезії. Адреналін подовжує блокаду. Клонідин та опіоїди збільшуватимуть тривалість аналгезії.
А. Положення. Каудальну анестезію можна виконати пацієнту в положенні обличчям вниз, на боці або в положенні коліна до грудей.
1. Положення коліна до грудей переважно в акушерстві, де матка робить положення обличчям вниз незручним. Для прийняття цього положення пацієнту пропонують стати на коліна танахилитися вперед. Це становище найефективніше, оскільки сідничні м'язи зміщуються від крижової щілини.
2. У положенні на боці верхню ногу згинають у стегні та коліна, що теж допомагає зміщенню сідниць м'язів від крижової щілини.
3. У положенні обличчям вниз, пацієнту підкладають під стегна подушку, щоб зігнути ногу в тазостегновому суглобі та відвести м'язи, а пацієнта просять розвести ноги та ротувати стопи всередину.
Б. Стандартна техніка
1. Після того, як пацієнт покладений у потрібне положення, ідентифікують анатомічні орієнтири. У худих пацієнтів крижові ріжки легко пальпувати відразу вище межягодичной складки. Крижовокопчикова мембрана утворює м'яку западину між і відразу нижче цих виступів. Положення підтверджує намальований трикутник, що утворюється щілиною і задніми верхніми клубовими остями; він має бути рівнобедреним. Мембрана повинна бути на 4-5 см вище пальпованої верхівки куприка. Можна також намалювати крижові отвори.
2. Перед обробкою шкіри в положенні пацієнта обличчям донизу на шкіру межягодичной складки укладають невеликий тампон для запобігання перебігу розчину в періанальну зону. Після асептичної обробки та обкладання невелику «лимонну скоринку» над мембраною виконують голкою малого калібру. Найбільша інфільтрація приховає анатомічні орієнтири.
3. Глибоку інфільтрацію виконують голкою 22 G, уникаючи надмірного зміщення тканин. Якщо катетер не використовується, весь блок однієї ін'єкції можна виконати голкою 22 G, не забуваючи про те, що втрату опору важко відчути при калібрі голок менш традиційних (17-19 G). Навіть при використанні голок більшого калібру попередній доступ голкою 22 G допоможе ідентифікувати мембрану і канал, щоб голку більшого калібру можнабуло встановити з однієї спроби.
4. Голку вводять через анестезовані тканини мембрану приблизно під кутом 70° до шкіри (перпендикулярно до мембрани, див. рис. 8.1). Твердий тиск дозволить голці пенетрувати фіброзний пучок і провалитися в каудальний канал. Однак у цьому місці канал дрібний і при різкому введенні можливе болюче подряпування окістя передньої стінки каналу. Якщо кілька спроб не призвели до пенетрації мембрани протягом кількох хвилин, слід вкотре визначити анатомічні орієнтири. У 6-10% пацієнтів виявляться зрощення, що перешкоджають входу, і необхідно розглянути альтернативні варіанти анестезії.
5. Після того, як голка опинилася в каналі, її павільйон нахиляють вниз, до межягодичной складки так, щоб кінчик тепер просувався не більше 4 см вгору по центру каналу, майже паралельно осі спини в цілому. Зріз голки слід ротувати так, щоб зменшити ймовірність травмування гострим кінчиком голки окістя. Очікується, що кут каналу в нормі буде майже плоским по відношенню до шкіри у жінок, але трохи крутішим у чоловіків і у чорношкірих (павільйон опуститься від перпендикуляра менше). Якщо кут 50° або більше, слід запідозрити попадання в кістку або криж. Напрямок руху повинен прямо слідувати каудальному каналу, що збігається із середньою лінією хребта; при латеральному відхиленні голку підтягують і оцінюють анатомічні орієнтири.
6. Якщо в канал введена голка на 2-4 см, до павільйону приєднують невеликий шприц з 1,5 мл повітря та обережно виконують аспірацію.
Якщо при цьому не з'являється ні СМР, ні крові, зусиллям вводять повітря, щоб відчути опір. Не повинно бути опору ін'єкції більшого, ніж це зумовлено калібром голки, — лише те, що обумовлено епідуральним.простором. Гострий біль при ін'єкції означає субперіостальне положення голки та необхідність повторного введення.
7. Якщо ін'єкція такого обсягу повітря небажана (як педіатричні пацієнти), є інші тести. Ультразвукове наведення стало цілком типовим. Аускультація стетоскопом над крижом «свистячого» звуку, пов'язаного з ін'єкцією місцевого анестетика, також корисна. Альтернативним способом підтвердження попадання може бути нейростимулятор, який викликатиме периректальні скорочення, якщо голка знаходиться в каутальному каналі.
8. Якщо немає болю або відчуття опору, додаткові 5 мл повітря вводять із зусиллям, при цьому палець легко торкається шкіри над кінчиком голки. Якщо відчувається крепітація, голка, швидше за все, у підшкірних тканинах та введення треба повторити. Повітря може вийти латерально через крижовий отвір; це припустимо. Пацієнт може підтвердити правильне положення голки, описуючи спастичний дискомфорт у стегнах позаду ін'єкції.
9. Якщо використовується катетер, його вводять після тесту, що підтверджує. В цьому випадку може знадобитися введення в канал довжини катетера (12-13 см) більшої, ніж це потрібно в ділянці нирок, особливо якщо потрібна анестезія нижнього абдомінального відділу (торакальні коріння).
10. Тест-доза: 3 мл місцевого анестетика з 1:200 000 адреналіну вводять через катетер або голку (методика з однією ін'єкцією), необхідний адекватний моніторинг частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.
11. Якщо ні внутрішньовенне, ні субарахноїдальне введення не підтверджено, дозу анестетика можна вводити і фіксувати катетер. Зазвичай для адекватної хірургічної анестезії потрібно близько двадцяти хвилин.
12. Як і за всіх постійних методик, тест-дозу повторюють перед кожною ін'єкцією.
Ускладнення
A. Внутрішньовенне введення – найбільш типова та серйозна проблема, і вона
вірогідніша, ніж при епідуральній анестезії. Канал добре васкляризований, але у венах низький тиск, що перешкоджає діагностиці потрапляння до судини за допомогою аспірації крові. Ретельне виконання тест-дози обов'язково поряд із пильним моніторингом рівня свідомості пацієнта. Найбільш доцільним є дробове введення.
Б. Пошкодження окістя буває не часто, але біль може турбувати пацієнта протягом кількох тижнів. Необхідне підтримуюче лікування, складається в основному з тепла і протизапальних препаратів.
B. Дуральна пункція зустрічається рідко і пов'язана з тими ж небезпеками, що і при тотальному спінальному блоці, а також постпункційний головний біль при епідуральній анестезії.
Г. Внутрішньокісткове введення трапляється рідко, але може викликати системну токсичність, подібно до того, як це буває при внутрішньовенній ін'єкції. Аспірація кісткового мозку зазвичай неможлива, а абсорбція є досить повільною для того, щоб реакція на тест-дозу чітко вказала на неправильне положення голки. Після введення терапевтичної дози, системні симптоми можуть не розвиватися протягом декількох хвилин.
Е. Гіпертензія була описана при швидкій ін'єкції. Це може бути реакцією на стиснення спинного мозку або спинномозкових нервів. Зазвичай буває транзиторною та її можна уникнути повільним введенням.