Кісткова алопластика

Пересадка кісток, взятих від трупів, була одним з основних методів кісткової пластики на етапі її розвитку, що передує поширенню методів Ілізарова та використанню кровопостачальних аутотрансплантатів. У клінічній практиці використовують тільки пересадку некровопостачальних алотрансплантатів, хоча в останні роки з'явилися повідомлення про експериментальну пересадку і кровопостачальних алокомплсксов тканин.

Пересадка некровопостачальних алотрансплантатів. В даний час основними показаннями до використання аллокості є: 1) крайові та неповні дефекти кістки без істотного зниження її механічної міцності; 2) значні за величиною дефекти кістки, коли основного пластичного матеріалу – аутокості – недостатньо. У цьому випадку використовують комбінацію ауто- та алотрансплантатів; 3) тотальні дефекти суглобових кінців кісток, коли масивний алотрансплантат, власне, є протезом біологічного походження.

У всіх випадках алотрансплантати використовують лише за відсутності ранової інфекції та за хорошого кровопостачання сприймаючого ложа. При пломбуванні кісткових порожнин для прискорення процесів резорбції та заміщення алотрансплантатів новоствореною кісткою використовують пластичний матеріал у вигляді кісткової стружки або «в'язки хмизу».

Пересадка кровопостачальних алотрансплантатів. Як показали експериментальні дослідження, кровопостачальний алотрансплантат колінного суглоба виживає у кроликів без імуносупресії в середньому лише 9 днів. У цьому класичні прояви тканинної несумісності виявляються над кісткових структурах, а насамперед у судинах трансплантата. Вони полягають у клітинній інфільтрації стінки,набряку інтими та медії, що супроводжуються звуженням просвіту судини. У поєднанні з пошкодженням клітин ендотелію це призводить до тромбозу судин, і тим раніше, чим менше їх калібр.

В результаті порушення зв'язків між пері та ендостальними судинами з'являються осередки розладів мікроциркуляції, в яких відбувається загибель клітин. Таким чином, поки пересадка алокості в умовах клініки не може вважатися перспективною (хоча технічно вона цілком здійсненна) не стільки через реакцію кістку, скільки через альтеративних змін, що швидко розвиваються в судинах трансплантата. При цьому механізм загибелі кісткових елементів залишається незрозумілим: можлива загибель клітин через ішемію, спричинену порушеннями мікроциркуляції. Можлива пряма альтерація клітинних елементів через імунний конфлікт.

Використання імуносупресії дозволяє значно продовжити життєздатність алотрансплантата, особливо при сприятливих генетичних взаєминах з тканинами реципієнта. Так, при використанні циклоспорину А після трансплантації кисті у мавп у двох спостереженнях з чотирьох трансплантатів прожили до 304 днів. При пересадці шкірно-фасціальних клаптів - до 211 днів. При цьому відзначалася реіннервація пересаджених тканин.

Незважаючи на відсутність клінічного досвіду, можна не сумніватися у тому, що згодом подолання бар'єру тканинної несумісності призведе до якісної зміни можливостей пластичної та реконструктивної хірургії кінцівок.

Деякі інші види кістковопластичних операцій

Серед відносно рідкісних видів операцій, що виконуються в кістково-пластичній хірургії, практичний інтерес становлять вільне пересадження окістя та реваскуляризуючі втручання при асептичних некрозах кісток.

Вільна пересадка окістя.За даними ряду хірургів, вільна пересадка і реваскуляризація окістя покращують реіаративі процеси при помилкових суглобах і дефектах кісток.

Експериментальні дослідження свідчать про те, що клаптики періоста, взяті з різних анатомічних областей, можуть мати різну остеогенетичну активність.

Є відомості про те, що м'язово-періостальні комплекси тканин мають більш сильну остеогенетичну дію, ніж фасціально-періостальні. При цьому утворення кістки відбувається незалежно від фактора навантаження.

В умовах клініки в якості пластичного матеріалу може бути використаний клапоть окістя з внутрішньої поверхні крила клубової кістки, взятий разом з м'язами, що покривають її, на глибоких судинах, що обгинають клубову кістку. Інше легко доступне джерело-окістя дистального відділу променевої кістки, взята на променевому судинному пучку.

Реваскуляризующіе операції при асептичних некрозах кісток. Експериментальні та клінічні дослідження показали, що при розвитку асептичних некрозів кісток перебіг репаративних процесів може бути значно поліпшений при імплантації в уражену зону анатомічних утворень, що добре постачаються (судинний пучок, кістковий фрагмент). При цьому відзначається вростання судин у навколишні тканини з подальшим відновленням (покращенням) структури кістки та покращенням функції. Операції цього типу використовують у клініці при асептичних некрозах кісток зап'ястя.

Даний метод може бути використаний і при лікуванні асептичних некрозів головки стегнової кістки, коли кортикально-періостальний клапоть із задньої поверхні міжвертільної області стегна, взятий на центральній м'язовій ніжці (квадратний м'яз стегна), впроваджується через задню поверхню шийки в субхондральнуобласть голівки.

Крім інших численних невільних клаптів, описана вільна пересадка малогомілкової кістки при ідіопатичному асептичному некрозі головки стегнової кістки з мікроанастомозування малогомілкових і нижніх сідничних судин. Це дозволило добитися одужання трьох пацієнтів із чотирьох.

Як показує практика, всі операції, що реваскуляризують, при асептичних некрозах головки стегнової кістки максимально ефективні лише при I-II стадії патологічного процесу, коли немає больового синдрому і деформації головки. Такий безсимптомний стан може бути діагностований лише за випадкового рентгенологічного обстеження у разі захворювання другого суглоба. Операції даного типу також дуже ефективні при хибних суглобах шийки стегнової кістки у молодих хворих.