Клімушева Н
Клімушева Н.Ф., Баранська Л.Т., Шмакова Т.В. (Єкатеринбург, Україна)
Клімушева Наталія Федорівна
- Кандидат медичних наук, заслужений лікар РФ, заступник головного лікаря ДБУЗ «Свердловська обласна клінічна лікарня № 1» (ДБУЗ СОКЛ № 1) по медичній частині, доцент кафедри клінічної психології та психофізіології Уральського федерального університету імені першого Президента України Б.М. Єльцина.
Баранська Людмила Тимофіївна
Шмакова Тетяна Володимирівна
– медичний психолог відділення амбулаторної судової експертизи у кримінальних справах ДБУЗ «Свердловська ОКПБ № 1», здобувач кафедри психіатрії, психотерапії та наркології ФПК та ПП ДБОУ ВПО «Уральський державний медичний університет».
Мета:Незважаючи на стрімкий розвиток трансплантаційних технологій та їх основи - органного донорства, як найбільш ефективного способу допомоги хворим з термінальною стадією хронічних захворювань, проблеми поліпшення якості життя пацієнтів не можуть бути зведені виключно до позбавлення від соматичного страждання або простого продовження фізичного існування. Питання клініко-психологічного забезпечення органного донорства у країні і там поки що залишаються недостатньо дослідженими. На підставі 10-річного досвіду теоретичного осмислення та практичної психологічної роботи з пацієнтами, які стоять у «листі очікування» або отримали донорський орган, визначено психологічні чинники, які слід враховувати у програмах розвитку даного високотехнологічного напряму сучасної медицини.
Обговорення:Отримані результати узгоджуються з нечисленними вітчизняними та ширше представленимизарубіжними дослідженнями психологічних чинників розвитку органного донорства Об'єктивовані дані використаних методів та методик дозволяють визначити психологічні «мішені» практичної роботи клінічного психолога у трансплантологічній медицині.
Ключові слова:трансплантація органів, хворі з термінальною стадією хронічних захворювань внутрішніх органів, мотивація до органного донорства, тілесна цілісність, клініко-психологічний супровід хворих.
Відомо, що основою трансплантології є донорство. Значна частина трансплантологічних операцій виконується з використанням трупних органів, набагато менша — з використанням органів від живих споріднених та неспоріднених донорів, які жертвують «частиною себе» заради спасіння життя ближнього.
Разом з тим, трансплантологія, як напрямок високотехнологічної медичної допомоги невиліковно хворим, породжує безліч проблем у суміжних галузях науки та практики, спрямованих на розробку та реалізацію людинозберігаючих програм.
Сам факт свого народження трансплантологія сприяла формуванню нової наукової парадигми — системному міждисциплінарному (філософському, соціологічному, медичному, психологічному, теологічному) осмисленню питань органного донорства. Сьогодні, коли трансплантологія, що має величезні внутрішні ресурси розвитку, стала обов'язковою частиною соціокультурних практик, покликаних сприяти покращенню якості життя пацієнтів, мета медичного обслуговування не може бути зведена виключно до позбавлення від соматичного страждання [7; 11].
Органне донорство, істотно змінюючи колишній світ цінностей та уявлень людини про саму себе, про цілісність та автономію свого тіла, про права на своє тіло (включаючи,Вочевидь, і органи) навіть після своєї смерті, буквально відмовилося від тіла, даного «природою» і почало перетворення його біологічних основ. Зруйнованими виявилися такі, здавалося б, стійкі конструкції як "Я - Інший", "Життя - Смерть", "Індивід - Суспільство", "Реальне - Віртуальне", "Видиме - Невидиме", "Тіло - Труп", "Свідомість - Мозок" - Тіло».
На перший план виступила необхідність розвитку біоетики як нового міждисциплінарного, міжкультурного простору сучасного світу, в якому зіткнення колишніх та нових цінностей у сфері біотехнологій набуває реальних обрисів.
В останні 15—20 років технологічні успіхи трансплантологічних операцій із пересадки донорських органів стали очевидними, по суті, звичайною медичною практикою. Це дозволило, поряд з розвитком біоетики, розпочати вирішення психологічних проблем підвищення якості життя пацієнтів, які отримали «чужий» орган, їх успішну адаптацію до соціуму, повернення після операції до колишньої трудової діяльності, розвитку подружніх та дитячо-батьківських відносин у сім'ях пацієнтів. Значний поштовх отримали дослідження мотиваційних та емоційно-когнітивних характеристик реципієнтів, оцінки їх афективного та невротичного статусу до та після операції, показників самооцінки та комплайєнсу.
Виявилося, що врахування психологічних факторів робить істотний внесок у вирішення біомедичних проблем здоров'я та довголіття хворих з термінальною стадією хронічних захворювань внутрішніх органів.
Нині там найбільш поширеними є дослідження, присвячені вивченню ставлення різних верств населення до органного донорства [1; 5; 14; 15; 17; 20]. Огляд літературних джерел показує, що основною проблемоюТрансплантологія є проблемою дефіциту донорських органів. У дослідженнях [1; 16; 19; 21; 23; 24] показано, що тривале перебування у листі очікування сприяє розвитку негативного ставлення хворих до трансплантологічної операції. Сьогодні тільки економічно розвинених країнах Європи та США приблизно 150 000 осіб потребує пересадки донорських органів і тканин. Через нестачу донорських органів — печінки, нирок, серця — лікарі вдаються до пересадки лише в крайніх випадках, коли традиційне медикаментозне (або хірургічне) лікування повністю вичерпало, і хворий приречений. Проте листи очікування величезні. І лише 10% хворих мають шанс дочекатися трансплантації. Прагнення трансплантологів збільшити кількість клінічних трансплантацій в умовах органного дефіциту перешкоджає формування у населення побоювань, таких як: передчасна констатація «смерті мозку» та припинення лікування «потенційного донора», висока ймовірність комерційних операцій із продажу органів. З цього випливає, що більшість недовіри та страхів пов'язана не з медичними, а з етико-психологічними проблемами.
До того ж, за даними спеціальних досліджень, у багатьох країнах світу є проблема некомпетентності медичних працівників, включаючи лікарів, у питаннях трансплантології. Однак саме на їхню думку та ставлення орієнтується більшість населення [2; 4; 8; 14; 16; 17].
Також виявилося, що на суб'єктивне ухвалення органного донорства впливає ставлення найближчого оточення — сім'ї та інших референтних груп до питань трансплантології. Всупереч поширеній думці, на ставлення до донорства органів впливає не сама по собі інформація про нього, а «сімейна ідеологія та сімейні цінності», які практично не піддаються коригуванню. ТакимОтже, люди, батьки яких дотримуються позитивного ставлення до донорства органів, своєю чергою також більше підтримують його [17].
Більшість робіт присвячено психологічним проблемам хворих, які чекають або вже отримали донорську нирку [10; 13; 16; 24]. У дослідженнях представлено порівняльний аналіз когнітивно-афективного та комунікативного статусу реципієнтів донорського органу та тих, хто перебуває на діалізі, порівнюється специфіка ставлення пацієнтів цих двох груп до себе та значущого оточення, їх особисті ресурсні можливості. Але навіть це не дозволяє пояснити, чому у пацієнтів, які чекають на донорську нирку, складається найбільш драматична (стресова) ситуація і нонкомплайєнс порівняно з тими, хто перебуває в «листі очікування», сподіваючись отримати донорське серце або печінку [6; 9; 16; 19].
Набагато менше даних, що дозволяють робити об'єктивні висновки щодо психологічних характеристик хворих із термінальною стадією хронічних захворювань печінки чи серця. У той же час зазначається, що пацієнти з трансплантованим серцем відзначають значно меншу тривожність у порівнянні з пацієнтами, яким трансплантували печінку або нирки. Загалом лише невелика частина пацієнтів відчуває провину стосовно донора (2,7%), труднощі при розголошенні інформації про свій статус реципієнта донорського органу (для 2,4% обстежених) або проблеми комплайєнса (3,5%). Таким чином, для багатьох реципієнтів серця донорського характерна адекватна психологічна реакція на отриманий трансплантат [3; 15; 18; 20; 21].
Метацього дослідження полягає у виділенні психологічних факторів органного донорства, спрямованих на суттєве покращення якості життя реципієнтів після трансплантації органу, атакож у розробці стратегії та методів психологічного супроводу хворих з термінальною стадією хронічних захворювань внутрішніх органів протягом усього лікувально-реабілітаційного процесу.
Матеріал та методи дослідження
Дослідження проводилося з 2005 р. до сьогодні на базі Державної бюджетної установи охорони здоров'я «Свердловська обласна клінічна лікарня № 1» (головний лікар – д.м.н., професор Ф.І. Бадаєв).
Для дослідження ставлення різних верств населення до органного донорства було опитано 464 респонденти.
Авторами розроблено чотири види анкет: 1) для медичних працівників (лікарі та середній медичний персонал); 2) для пацієнтів до трансплантації; 3) пацієнтів після трансплантації; 4) населення взагалі (викладачі ВНЗ та інше населення).
Дослідницький інструментарій отримав схвалення локального етичного комітету ДБУЗ СОКЛ №1.
У клініко-психологічне дослідження включено 112 пацієнтів – 69 чоловіків та 43 жінки, яким у період з 2008 по 2012 рр. у Свердловській ОКБ №1 виконано операції трансплантації серця, печінки, нирок. Вік пацієнтів на момент виписки зі стаціонару становив від 21 до 61 року (середній вік 4244 ± 1057 року).
Схема клініко-психологічного дослідження включала такі методики: тест Роршаха, модифікований Е.Т. Соколовий варіант методики вимірювання самооцінки Дембо – Рубінштейн, тест малювання людської фігури Маховер – Гудінаф, шкала оцінки депресії А. Бека, шкала оцінки тривоги А. Бека, опитувальники SIBID (ситуативна незадоволеність тілом) та BIQLI (вплив образу тіла). Кеша. Крім того, з кожним пацієнтом проводилося клініко-психологічне структуроване інтерв'ю, спрямоване на дослідженнясуб'єктивних уявлень реципієнтів про органне донорство, його переваги порівняно з консервативним лікуванням, а також мотивацію до трансплантації донорського органу.
Особливу увагу приділено проблемі діагностики розладів особистісної адаптації у пацієнтів, які отримали донорські органи, оскільки будь-які тілесні трансформації відіграють важливу роль у конструкції чи деструкції особистості, образу Я, самоідентичності.
Загалом відповіді респондентів, що виявляють їхнє ставлення до органного донорства, відображають їх уявлення про здоров'я, реалізацію форм поведінки, спрямованих на його підтримку та покращення, а також ціннісні орієнтації на активне повноцінне життя. При цьому відзначено тенденцію розглядати здоров'я не як відсутність захворювань, а як умову для повноцінного життя, розвитку та самореалізації. Респонденти вказують, що збереження та зміцнення фізичного здоров'я сучасної людини пов'язане з пошуком інноваційних біомедичних практик, завдяки яким самореалізація людини, її здоров'я, благополуччя та задоволеність життям перебувають у нерозривному причинно-наслідковому взаємозв'язку.