Клінічна картина та діагностика поранень живота, хірургічна тактика - Студопедія
Закриті пошкодження живота виникають внаслідок впливу вибухової хвилі, при падінні з висоти, ударах у живіт, здавленні тулуба важкими предметами тощо. Тяжкість пошкодження залежить від сили удару або ступеня надлишкового тиску ударної хвилі. Легкі травми можуть обмежуватися ізольованими забитими місцями та пошкодженнями з розривом м'язів та кровоносних судин черевної стінки. Клінічно вони характеризуються саднами та синцями, локальним болем, нерідко виявляються симптоми подразнення очеревини.
При тяжких травмах спостерігають ушкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Клінічна картина насамперед залежить від характеру ушкодження (розрив порожнистого чи паренхіматозного органу) та часу, що минув після травми.
Ушкодження печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок і розриви брижі кишки з судинами, що проходять в ній, проявляються переважанням загальних симптомів гострої крововтрати: блідістю шкіри і слизових оболонок, прогресуючим зниженням АТ, почастішанням пульсу і диху. Місцеві симптоми при кровотечі в черевну порожнину та заочеревинний простір (напруга м'язів черевної стінки, перитонеальні симптоми, ослаблення або відсутність шумів кишкової перистальтики) можуть бути виражені слабо, найчастіший з них – притуплення перкуторного звуку у пологих місцях живота.
Відкриті ушкодження живота найчастіше трапляються при вогнепальних пораненнях. Вогнепальні поранення живота поділяються на непроникні та проникаючі; дотичні, наскрізні та сліпі; без пошкодження та з пошкодженням внутрішніх органів. Останні можуть спостерігатися і за непроникних поранень під впливом сили бічного удару.
Клінічна картина залежить відхарактеру ушкодження. При непроникних ізольованих сліпих чи дотичних пораненнях живота загальний стан пораненого задовільний, перитонеальні симптоми та явища травматичного шоку спостерігаються рідко. Місцеві зміни проявляються припухлістю, напругою м'язів та пальпаторною хворобливістю в ділянці рани. У сумнівних випадках для уточнення діагнозу слід розсікти і ретельно ревізувати рану на всю глибину і протягом раневого каналу. За відсутності ушкодження очеревини операцію закінчують хірургічною обробкою рани. У разі кількох ран живота або за неможливості ревізії рани для уточнення діагнозу необхідно виконати лапароцентез або лапароскопію. Іноді діагноз проникаючого поранення живота можна легко встановити введенням в рану черевної стінки стерильного інструменту, наприклад, затискача Більрота, який без зусиль під впливом своєї маси провалюється в черевну порожнину. Якщо виявлено пошкодження очеревини, то вдаються до лапаротомії та ревізії черевної порожнини.
Непроникні поранення з пошкодженням заочеревинних органів(підшлункова залоза, нирки, сечоводи, заочеревинна частина дванадцятипалої або товстої кишки) характеризуються переважанням явищ шоку, симптомів кровотечі, швидкопрогресуючої інтоксикації. При пораненні нирок та сечоводів у сечі визначається кров. У всіх цих випадках показано екстрену лапаротомію.
Проникні поранення,як правило, супроводжуються пошкодженням органів черевної порожнини і заочеревинного простору, при цьому один снаряд (куля, уламок), що ранить, може завдати множинні поранення.
Проникні поранення з пошкодженням органів черевної порожнини та заочеревинного просторухарактеризуються важким станом пораненого, зумовленим шоком (травматичним,геморагічний, ендотоксичний або змішаний генез), при цьому місцеві симптоми слабо виражені.
Ушкодження порожнистих органівшвидко призводить до розвитку перитоніту, основними ознаками якого є біль у животі, суха мова, спрага, загострені риси обличчя, тахікардія, грудний тип дихання, напруга м'язів передньої черевної стінки, поширена та різка болючість при пальпації живота, позитивні симптоми подразнення очеревини; відсутність шумів кишкової перистальтики.
Розпізнавання внутрішньочеревних ушкоджень утруднено при поєднаній травмі, особливо при супутніх черепно-мозкових ушкодженнях. У цих випадках, а також за найменших сумнівів щодо наявності травматичних розривів органів черевної порожнини та заочеревинного простору слід вдаватися до лапароцентезу, оптимальним варіантом є лапароскопія.
При встановленні діагнозу закритої травми живота з ушкодженням внутрішніх органів потрібне екстрене оперативне втручання. При переважанні симптомів загального перитоніту показано проведення короткочасної (не більше 1,5-2 години) передопераційної підготовки, при внутрішньочеревній кровотечі заходи останньої виконуються в ході транспортування потерпілого в операційну та введення в наркоз. Відмова від операції допустима тільки при передагональному та агональному стані.
Достовірними ознаками проникаючого поранення живота є:
• випадання органів черевної порожнини через рану;
• виділення з рани вмісту порожнистих та паренхіматозних органів (кишковий вміст, сеча, жовч, кров).
Ранніми відносними клінічними ознаками проникаючого поранення живота є почастішання пульсу, спрага, суха мова, біль у животі, грудний тип дихання, розлита болючість при пальпації, напруження м'язів черевноїстінки, позитивні симптоми подразнення очеревини, тупість перкуторного звуку у пологих місцях живота, нерідко зникнення печінкової тупості, відсутність перистальтики.
Через 4-6 год і більше після поранення маніфестують симптоми загального перитоніту (пізні відносні ознаки): виражена загальмованість, гострі риси обличчя, частий слабкий пульс, задишка, підвищення температури тіла, прогресують місцеві симптоми (здуття живота, різка болючість при пальпах) подразнення очеревини, відсутність кишкових шумів).
У деяких випадках при стертій клінічній симптоматиці діагностика проникаючих поранень живота утруднена. Нерідко правильно поставити діагноз можна з локалізації ран і напряму ранового каналу (при наскрізних пораненнях). Слід враховувати, що проникаючі поранення живота іноді спостерігаються при розташуванні вхідної рани далеко від меж порожнини очеревини: у сідничній ділянці, верхній третині стегна, нижніх відділах грудної клітки. Важливо пам'ятати, що спостереження за пораненим, у тому числі й у сумнівних випадках, допускається лише після використання всіх можливих для даного етапу надання медичної допомоги методів діагностики, включаючи лапароскопію. Найбільш важливі клінічні симптоми проникаючого поранення живота представлені у табл. 19.
Таблиця 19. Клінічні симптоми проникаючого поранення живота
Загальні
Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком: