Клінічне значення ниткоподібних структур (екскреценцій Ламбла) на стулках клапанів серця.
Наведено огляд літератури, присвячений клінічному значенню ниткоподібних структур (екскреценцій Ламбла) на стулках клапанів серця, які виявляються при чреспищеводной ехокардіографії (ПП-ЕхоКГ). Аналізується частота виявлення цих структур при патоморфологічному дослідженні та ПП-ЕхоКГ, обговорюються гістологічне будова цих структур, можливі механізми їх утворення, а також механізми розвитку емболічних ускладнень, зумовлених цими структурами. Велику увагу приділено наявним даним зв'язку цих структур з інсультами. Подано диференціальну діагностику цих структур з іншими патологічними утвореннями на стулках клапанів при ПП-ЕхоКГ.
Все більш широке застосування чреспищеводной ехокардіографії (ЧП-ЭхоКГ), що володіє високим временеми м і просторовим дозволом, призводить до перегляду поширеності та клінічного значення деяких внутрішньосерцевих утворень. При ПП-ЕхоКГ на клапанах серця, переважно мітральному та аортальному, у ряді випадків реєструються тонкі (1—2 мм), ниткоподібні (довжиною понад 10 мм), рухливі додаткові ехопозитивні структури, нерідко множинні, які прикріплюються до стулків клапанів серця в місцях їх коаптації (малюнок, див. кольорове вклеювання). Ці структури є екскреценції Ламбла (ЕЛ). Цей огляд присвячений аналізу даних літератури про клінічне значення ЕЛ.
У 1856 р. фізіолог із Богемії (Чехія) Vilém Dušan Lambl першим повідомив про наявність невеликих ниткоподібних структур на шлуночковій стороні незмінених та патологічно змінених стулок аортального клапана (АК) [1]. ЕЛ пізніше були описані на всіх клапанах серця, але найчастіше вони зустрічаються на клапанах лівого серця. При патологоанатомічних дослідженнях ЕЛ на незмінених клапанахсерця виявлялися в 70-90% випадків: на мітральному клапані (МК) - від 70 до 85%, на аортальному - від 62 до 90% та на клапанах правих відділів серця - від 8 до 20% [2-4]. На атріовентрикулярних клапанах ЕЛ зазвичай розташовуються в місцях зіткнення стулок, а на напівмісячних клапанах можуть зустрічатися на поверхні півмісяців. ЕЛ являють собою тонкі (1-2 мм завтовшки), ниткоподібні (довжиною 10 мм і більше), рухливі структури, нерідко множинні, які прикріплюються до стулок клапанів серця в місцях їх коаптації, на передсердному боці атріовентрикулярних клапанів і на шлуночковій стороні напівмісячних клапанів.
ЕЛ складаються із сполучнотканинної серцевини - колагенових і еластичних волокон з гіаліновими включеннями, покритих ендотелією [2-4]. У роботах із використанням електронної мікроскопії частота виявлення ЕЛ на незмінених клапанах досягає 90% [4]. При цьому виділяють дві форми ЕЛ залежно від характеру їх зростання: ниткоподібні та пластинчасті [4, 8]. Ниткоподібні зустрічаються частіше (80%) пластинчастих форм [8]. ЕЛ у 90% випадків прикріплювалися до вільної частини коаптаційної поверхні стулок, у 7% випадків – до сполучнотканинних вузликів Аррантіуса та у 3% – до підвузлевої частини коаптаційної поверхні стулок [8].
Причина утворення клапанних екскреценцій залишається незрозумілою. Постійний вигин та деформація стулок можуть призводити до розривів субендокардіальних колагенових та еластичних волокон з їх подальшою ендотелізацією [2-4]. Цим може бути пояснено переважне розташування ЕЛ на клапанах лівого
F.R. Magarey [3] на основі патологоанатомічного дослідження дійшов висновку, що ЕЛ частіше виявляються із збільшенням віку. Виходячи з цього він припустив, що ЕЛ формуються на пошкодженій ендокардіальнійповерхні клапанів з відкладень фібрину, який у подальшому частково відокремлюється від клапана, ущільнюється, гіалінізується і, зрештою, фіброзується. У нових відкладах фібрину зустрічаються еритроцити і лейкоцити. F.R. Magarey повідомив також, що ЕЛ зазвичай виявляються на потовщених клапанах і привертають до розтріскування їх ендокардіальної поверхні зі збільшенням її тромбогенності.
Однак наявність ЕЛ на нормальних клапанах у перші роки життя та приблизно однакова частота їх виявлення у різних вікових групах дозволяє припустити, що вони утворюються не тільки при пошкодженні або не пов'язані з віковими процесами. Крім того, за даними деяких ехокардіографічних досліджень, ЕЛ були більш властиві незміненим, а не потовщеним клапанам [7].
Екскреценції Ламбла та емболічні ускладнення. D. Fitzgerald та співавт. [9] повідомили про випадок емболії підколінної артерії. Віддалений хірургічно ембол був конгломерат ниткоподібних структур, при гістологічному дослідженні якого були виявлені множинні ЕЛ. Пізніше у ряді робіт була показана асоціація між ЕЛ та емболічними ускладненнями у різних судинних басейнах: в очній артерії, коронарних артеріях, судинах мозку та легенях [10, 11].
ЕЛ можуть бути виявлені за життя лише за допомогою ПП-ЕхоКГ. RJ. Lee та співавт. [12] першими описали ниткоподібні структури на МК при ПП-ЭхоКГ у 11 (22%) пацієнтів із 50 з емболією судин мозку в анамнезі та високим ризиком розвитку інсульту за клінічними ознаками. У 9 з 11 пацієнтів були потовщення та кальциноз стулок клапанів. У цьому роботі R.J. Lee та співавт. назвали ці структури "strands" і висловили припущення про ідентичність цих структур ЕЛ, описаним при патологоанатомічних дослідженнях.Пізніше
C.A. Roldan та співавт. [14] повідомили про значно більш високу частоту виявлення ЕЛ (42%) в порівнянні з попередніми роботами, в яких частота була менше 22% [7, 12, 15, 16]. Поруч із C.A. Roldan та співавт. не підтвердили зв'язки між емболічними ускладненнями та ЕЛ у осіб різної статі та віку. В іншій роботі в групі осіб похилого віку з мозковими інсультами ниткоподібні структури на МК виявлялися частіше (22,5%), ніж у контрольній групі (12,1%) [16]. При цьому ниткоподібні структури МК не були незалежним предиктором мозкових інсультів у осіб 60 років і старших (відносний ризик 1,3 при 95% довірчому інтервалі від 0,5 до 3,0; р = 0,54) [16]. Таким чином, незважаючи на відсутність суворих доказів того, що ЕЛ спричиняють мозкові інсульти, у кількох дослідженнях виявлено зв'язок між наявністю ЕЛ та мозковими інсультами, особливо у молодих пацієнтів [7, 12, 13, 17]. Можливими механізмами емболічних ускладнень є відрив власне ЕЛ або формування тромбів на екскреценціях із наступною емболією. Є повідомлення на користь першого та другого механізмів формування емболів [9, 18]. Проте точний механізм асоціації між ЕЛ та мозковими інсультами залишається нез'ясованим.
Тактика ведення таких пацієнтів не розроблено. A. Cohen та співавт. [16] у нерандомізованому дослідженні показали, що наявність ниткоподібних структур не збільшує ризик повторного інсульту у пацієнтів 60 років і більше. У літературі є спостереження, в яких показано, що у хворого на інсульт на фоні терапії ацетилсаліциловою кислотою в дозі 100 мг через 10 днів спостерігалося зникнення ниткоподібних структур на клапанах серця [19]. В інших дослідженнях ЕЛ протягом кількох років залишалися незмінними [20]. У багатоцентровому подвійному сліпомурандомізованому дослідженні S. Homma та співавт. [21] у хворих, які перенесли інсульт, встановили, що на тлі медикаментозної терапії частота повторних інсультів і летальних наслідків була однаковою у пацієнтів з наявністю ниткоподібних структур на клапанах і без них. При цьому хірургічних втручань щодо ниткоподібних структур на клапанах серця не проводилося. У той же час при порівнянні ефективності терапії варфарином та ацетилсаліциловою кислотою суттєвих відмінностей виявлено не було. Однак оскільки в цьому дослідженні терапію отримували всі пацієнти, залишилося нез'ясованим, чи медикаментозна терапія впливає на частоту розвитку ускладнень.
Нитевидні утворення структур, імплантованих у серці. При ПП-ЕхоКГ протезованих клапанів нерідко виявляються ниткоподібні структури, подібні до ЕЛ [7, 26–29]. Зазвичай ці ниткоподібні структури шириною 1-2 мм і довжиною кілька міліметрів є рухомими лінійними ехопозитивними структурами, прикріпленими до пришивного кільця протеза або до його елементів. Ці ниткоподібні структури чітко відрізняються за формою та розмірами від більших вегетацій та тромбів. Вони також відрізняються і від шовних елементів, які зазвичай коротші, яскравіші та розташовані в регулярному порядку навколо пришивного кільця. Ці ниткоподібні структури явно відрізняються і від мікробульбашок, що утворюються при роботі клапанних протезів. Мікропузирки виглядають як яскраві, високорухливі ехосигнали, які швидко рухаються від клапана в момент його закриття. Ниткоподібні структури фіксовані до клапана і реєструються постійно в тій же позиції на клапані від циклу до циклу.
Частота виявлення ниткоподібних структур на протезованих клапанах серця, за різними даними, коливається від 55% [7] до 43% [27]. При цьому ниткоподібні структуричастіше виявляються на механічних клапанах та у мітральній позиції [7, 28, 29]. Частота виявлення ниткоподібних структур на протезах клапанів залежить від типу протеза і часу з його установки [30]. За даними деяких ранніх робіт, при повторних дослідженнях ниткоподібні структури клапанних протезах візуалізуються постійно [26]. Слід зазначити, що в цих ранніх дослідженнях у значній кількості випадків використовувалися монопланові та біпланові чреспищеводні датчики. Вони мають обмежені можливості у виведенні позицій порівняно з багатоплановими датчиками, і невиявлення ниткоподібних структур при повторних дослідженнях це могло бути зумовлено.
Ниткоподібні структури на протезованих клапанах при ЧП-ЭхоКГ дуже схожі на ниткоподібні структури на нативних клапанах серця, описаних Vilém Dušan Lambl (ЕЛ). Однак питання про їхню ідентичність залишається відкритим. Це відбилося й у термінології. Якщо ниткоподібні структури на нативних клапанах зазвичай називають ЕЛ, то структури, ідентичні ехокардіографічно при ПП-ЭхоКГ на протезах та інших екстракардіальних структурах (наприклад, на електродах кардіостимулятора), зазвичай називають «strands» (ниткоподібні структури). Окремі патологоанатомічні дослідження цих ниткоподібних структур хірургічно віддалених протезів показали, що основним компонентом цих структур є фібрин [28].
F. Victor та співавт. [31] виявили у 5 (29%) з 17 пацієнтів з імплантованими кардіостимуляторами ниткоподібні структури, подібні до ЕЛ. У 4 пацієнтів ці структури були одиничними, а в одного було дві ниткоподібні структури шириною 1-2 мм і довжиною 3-5 мм, які прикріплювалися до електрода кардіостимулятора. Всі структури розташовувалися на тій частині електрода, що була передсердя.Тристулковий клапан у всіх пацієнтів змінений не був.
Диференціальна діагностика з іншими додатковими утвореннями на клапанах серця. Диференціальний діагноз ЕЛ слід проводити з тромбами, вегетаціями, хордою, метастатичним ураженням, міксомою, фіброеластома та іншими первинними пухлинами серця [32].
Основними показаннями до виконання ПП-ЕхоКГ є підозра на кардіальний генез емболії та інфекційний ендокардит. Вегетації при інфекційному ендокардиті прикріплюються до клапанів серця і нерідко характером руху нагадують ЕЛ. Незважаючи на те, що зазвичай діаметр вегетацій у хворих з підозрою на інфекційний ендокардит перевищує 3 мм, їх буває непросто диференціювати від ЕЛ, особливо при невеликих розмірах вегетацій і в дебюті захворювання. У разі вегетації, на відміну ЕЛ, можуть зникнути чи навпаки прогресувати з часом [33]. Важливо відзначити, що в дослідженнях з великою кількістю ПП-ЕхоКГ, проведених з приводу інфекційного ендокардиту, ЕЛ зазвичай не розглядають як причину хибно-позитивних результатів [34-36].
ЕЛ досить просто відрізнити від розриву хорд. Хорда, що відірвалася, зазвичай має товщину більше 3 мм, супроводжується ексцентричною регургітацією і пролапсом відповідної стулки, яка нерідко буває міксоматозно потовщена [14].
ЕЛ великих розмірів називають гігантськими (giant) ЕЛ та їх буває важко відрізнити від папілярної фіброеластоми [18, 37]. Слід зазначити, що у літературі обговорюється питання про ідентичність ЕЛ та фіброеластоми. Деякі дослідники дійшли висновку про їхню гістологічну схожість [38—40], інші ж вважають, що ці структури різні [37, 41]. Незважаючи на гістологічну схожість цих структур, вони суттєворозрізняються за рядом ехоморфологічних ознак, зокрема щодо їх локалізації та розмірів. Ехокардіографічно фіброеластома визначається як більш об'ємне утворення з ніжкою або на товстій підставі, на відміну від ниткоподібних ЕЛ. Фіброеластома має більші розміри в порівнянні з ЕЛ, яка зазвичай менше 1 см, але може досягати 3-4 см [42]. Фіброеластома зазвичай розташовується на тій частині стулки клапана, яка не бере участі власне в змиканні стулок; зазвичай, це середня частина клапана. ЕЛ завжди розташовуються на коаптаційній поверхні клапана, що обмежує їх зростання [10]. ЕЛ зустрічаються значно частіше, ніж фіброеластома, і нерідко бувають множинними [43]. ЕЛ та папілярна фіброеластома зазвичай не призводять до дисфункції клапана.
Таким чином, ЕЛ є ниткоподібними утвореннями у дорослих осіб, які нерідко виявляються при ПП-ЕхоКГ на клапанах серця у вигляді структур, прикріплених до коаптаційної поверхні стулок. Найчастіше вони множинні та розташовуються на МК та АК, можуть бути і на протезованих клапанах. Рідко ЕЛ зустрічаються на тристулковому або легеневому клапані [44, 45].
Незважаючи на неодноразові вказівки в літературі на більшу частоту народження ЕЛ у хворих з інсультами та ряд публікацій, в яких ці утворення виступали як емболи, питання про безпосередній причинний зв'язок між емболічними ускладненнями та ЕЛ залишається відкритим. Про ці структури необхідно знати для адекватної диференціальної діагностики коїться з іншими клінічно більш значущими ураженнями клапанів: вегетаціями, тромбами і пухлинами.