Клініко-функціональна оцінка та обґрунтування корекції порушень кардіогемодинаміки при
Дисертація, - 480 руб., Доставка 1-3 години, з 10-19 (Московський час), крім неділі
Автореферат -безкоштовно, доставка10 хвилин, цілодобово, без вихідних та свят
Еналдієва Роза Вікторівна. Клініко-функціональна оцінка та обґрунтування корекції порушень кардіогемодинаміки при сколіотичній хворобі: дисертація. доктора медичних наук: 14.00.05 / Єналдієва Роза Вікторівна; [Місце захисту: ГОУДПО "Українська медична академія післядипломної освіти"]. - Москва, 2007. - 0 с.: іл.
Введення в роботу
Сколіотична хвороба - це захворювання, що розвивається в результаті сполучно-тканинної дисплазії та спадково обумовленого дефекту синтезу колагену, при якому сколіоз, тобто. складне багатоплощинне викривлення хребта, є основним, але не єдиним симптомом (Ріц І.А., 1966; Казьмін А.І. та ін., 1981; Казаков В.М., 1997 та ін.). Частота ураження внутрішніх органів при сколіотичній хворобі досягає 40-50% (Бодулін В.В. та ін., 2000; Васильєва Є.В. та ін., 2003). Встановлено ураження кардіореспіраторної (Романов Н.Є. та ін., 1980; Автандилов А Р. та ін., 2003; Фіщенко В.Я., 2003; Wanderman K.L. et al., 1975; Zaba R., 2003), травної ( Соловйов A.E. та ін., 1987; Копилов B.C., 1998; (Воронович І.Р. та ін., 1975; Рапіх Е.А. та ін., 1994; Basu P.S. et al., 2002) та інших систем.
Найбільш важко протікає сколіоз грудного відділу хребта, який супроводжується поразкою таких життєво важливих органів, як серце талегені (Ріц І.А., 1966; Капустіна Г.М., 1969; Неманова Д.І., 2000; Кеагоп С. et al., 1993; Kawakami N. et al., 1995). Розвиток легеневої гіпертензії та "кіфосколіотичного" серця при важких формах сколіозу призводить до декомпенсації кровообігу вже в молодому віці, значно збільшуючи летальність серед найбільш працездатної частини населення (Nachemson А., 1968; Bjure J., 1974; Shiau J.C. et al., 19) . Середня тривалість життя нелікованих хворих на важкі форми сколіозу становить 35-40 років (Nachemson A. et al., 1973, Boffa P. et al., 1984; Satoh F. et al., 2006). У зв'язку з цим при сколіотичній хворобі особливого значення набуває вивчення порушень у кардіореспіраторній системі (Рижаков Ю.П. та ін., 1991; Козаков В.М., 1997; Шкляренко А.П., Аганянц Є.К., 2002; Carta М. et al., 1996; Wong С. А. et al., 1996; Basu PS et al., 2002 та ін). До цього часу практично не вивчені особливості порушення систолічної та діастолічної функції як правих, так і лівих відділів кіфосколіотичного серця, у тому числі у різні терміни після оперативного втручання на хребті; гемодинамічне забезпечення фізичного навантаження хворих на сколіоз, вплив кардіогемодинамічних порушень на
якість їхнього життя. Поява нової діагностичної апаратури з більш високою роздільною здатністю дозволяє перейти на якісно новий рівень неінвазивного дослідження процесів негативного ремоделювання серця та судин при кіфосколіозах (Неманова Д.І, 2003; Primiano F.P. et al., 1983; Soliman D.E. et et al. уточнити показання та протипоказання до хірургічної корекції сколіотичних деформацій хребта.
Значно зменшують ускладнення оперативного лікування використання методів фізичної реабілітації (лікувальна фізкультура, масаж,плавання і т.д.), проте практично не вивчено можливості фармакологічної корекції легеневої гіпертензії при сколіозах (Sturani С. et al., 1987). Використання з цією метою антагоністів кальцію є перспективним, оскільки значне зниження постнавантаження веде до зменшення ризику ранньої декомпенсації правого шлуночка та покращує прогноз.
Мета дослідження- комплексна багатопараметрична оцінка функціонального стану серцево-судинної системи та обґрунтування можливості підвищення ефективності лікування кардіогемодинамічних порушень при сколіотичній хворобі.
Встановити структуру змін ємнісних та швидкісних показників повітряного потоку та резервів ФЗД у хворих з нелікованим грудним сколіозом та в різні терміни спостереження після хірургічної корекції сколіозу.
Вивчити зміни легеневого та системного кровотоку хворих залежно від тяжкості та тривалості перебігу нелікованого та оперованого сколіозу.
Оцінити діастолічну та систолічну функції правого шлуночка у хворих на сколіоз.
Дослідити зміни гемодинаміки та морфо-функціонального стану лівого шлуночка в осіб з різним ступенем сколіозу до та після оперативного лікування сколіозу.
Оцінити кореляційну залежність між змінами показників легеневого кровотоку, серцевої діяльності та ФЗД при сколіозі.
Вивчити можливості хірургічної та фармакологічної корекції легеневої гіпертензії та порушень серцевої діяльності при сколіотичній хворобі з використанням антагоністів кальцію.
Оцінити фізичну працездатність, якість життя та прогноз у хворих на грудний сколіоз з кардіореспіраторною недостатністю до та після оперативного втручання на хребті.
Вперше за допомогою сучасних методівобстеження хворого (ЕХОКГ, судинна доплерографія, спірографія, оцінка якості життя тощо) проведено детальну комплексну багатопараметричну оцінку легеневого кровотоку, морфо-функціонального стану правих та лівих відділів серця, ФЗД у поєднанні з клінічними проявами кардіореспіраторних порушень у осіб з нелікованим сколи та у різні терміни після його хірургічної корекції.
Вперше проведено аналіз деяких патогенетичних механізмів розвитку серцевої недостатності у неоперованих хворих підліткового та молодого віку та у ранньому та віддаленому періодах після оперативної корекції сколіозу. У порівнянні з раніше проведеними дослідженнями встановлено порушення діастолічної та систолічної функцій як правого, так і лівого шлуночка у процесі формування "кіфосколіотичного" серця. Маніфестація правошлуночкової недостатності випереджає порушення функції лівих відділів серця через високе постнавантаження внаслідок легеневої гіпертензії.
Методом кореляційного аналізу встановлено, що залежність між параметрами кардіогемодинаміки та ФЗД є величина непостійна, причому кореляція між показниками змінюється не лише за величиною, а й за характером зв'язку. Поява зворотної залежності між показниками при
важких формах грудного сколіозу свідчить про зрив механізмів компенсації та розвиток легенево-серцевої недостатності
Вперше на підставі комплексного аналізу структурно-функціональних змін кардіогемодинаміки, ФЗД, фізичної працездатності та якості життя в різні терміни після операції показано позитивну динаміку порушених параметрів у вигляді зниження легеневої гіпертензії, відновлення діастолічної та систолічної функції обох шлуночків, покращення респіраторної підтримки,підвищення фізичної працездатності та якості життя хворих у перші роки після операції. Однак позитивні зміни функціонального стану кардіореспіраторної системи носять тимчасовий характер, і у віддаленому періоді після операції (через 10 і більше років) знову рецидивують порушення легеневого кровотоку, серцевої діяльності та ФЗД.
Вперше показано можливість фармакологічної корекції легеневої гіпертензії та діастолічної дисфункції ПЗ амлодипіном, доведено його ефективність та хорошу переносимість при застосуванні у молодих хворих на сколіоз.
Виявлено групу ризику щодо розвитку легенево-серцевої недостатності серед хворих з помірним ступенем сколіозу, що не становить косметичних незручностей хворим. Це доводить необхідність регулярних профілактичних оглядів дітей та підлітків лікарями-ортопедами з метою активного виявлення подібного контингенту осіб, заняття з якими можуть запобігти розвитку тяжких форм сколіотичної хвороби та значно знизити економічні витрати.
Виявлення діастолічної дисфункції I типу правого та лівого шлуночків у хворих на сколіоз служить найбільш раннім діагностичним критерієм серцевої недостатності. Підвищення СРДЛА понад 20 мм рт.ст. може використовуватися як діагностичний критерій легеневої гіпертензії у підлітків та молодих хворих на сколіоз. Використання цих показників у клінічній практиці дозволяє визначати тактику лікування хворих та його ефективність.
Впровадження спірографії, ЕХОКГ та доплерографії забезпечує сучасний та комплексний підхід до оцінки доопераційного стану хворого, до виявлення легеневої гіпертензії та систоло-діастолічної дисфункції правого та лівого шлуночків, які можуть підвищувати ризик несприятливого результату операції.
Ретельниймоніторинг хворих у різні терміни після хірургічної корекції та при нелікованому оперативно сколіозі сприяє ранньому виявленню симптомів серцевої недостатності та проведенню патогенетично обґрунтованих заходів щодо її лікування, первинній та вторинній профілактиці "кіфосколіотичного" серця. Використання антагоністів кальцію Ш покоління зменшує ступінь легеневої гіпертензії та
морфо-фунюшональних порушень міокарда, що покращує прогноз та якість життя хворих
Показано доцільність застосування спірографії, ЕХОКГ та доплерографії як доступних методів діагностики прихованої легенево-серцевої недостатності у хворих на сколіотичну хворобу.
Основні положення, що виносяться на захист
Порушення кардіогемодинаміки при сколіотичній хворобі є наслідком не тільки чисто механічної дії деформованої грудної клітки на положення та функцію внутрішньоторакальних органів, але я результатом системної сполучно-тканинної дисплазії і проявляються легеневою гіпертензією, діастолічною та систолічною дисфункцією міокарда правого тяжкості грудного сколіозу, відбиваючи етапи формування "кіфосколіотичного" серця. Порушення легеневого кровотоку, ураження правих і лівих відділів серця розвиваються паралельно сколіотичному процесу і носять на початку захворювання компенсаторний характер, проявляючись гіперкінетичним типом кровообігу.
"Кіфосколіотичне" серце неминуче розвивається при прогресуванні патологічного процесу, виявляючись морфометричними змінами міокарда (гіпертрофія та дилатація камер серця), порушенням діастолічної та систолічної функції як правого, так і лівого шлуночка, проте маніфестація правошлуночковоїнедостатності випереджає появу лівошлуночкової серцевої недостатності внаслідок легеневої гіпертензії. Ступінь легеневої гіпертензії корелює із вираженістю рестриктивних порушень ФЗД. Зазначені зміни з урахуванням ураження підлітків та осіб молодого віку визначають необхідність диференційованого підходу до тактики ведення подібного контингенту хворих з визначенням не лише методу хірургічного чи медикаментозного їх лікування, а й розробкою організаційних заходів щодо профілактики та реабілітації цих хворих.
Впровадження у практику результатів дослідження
Результати дослідження впроваджено у педагогічний процес на циклах удосконалення лікарів кафедри терапії та підліткової медицини ГОУ ДПО "Українська медична академія післядипломної освіти Росздраву", у клінічну практику терапевтичного та кардіологічного відділень ДКЛ №81 м. Москва, відділення патології хребта ФДМ ЦИТО ім. Н.М. Пріорова, міських поліклінік№N 146,156,у діяльністьлікарів спеціалізованої школи-інтернату № 25 м. Москва.
Наукові результати дисертації повідомлено на Конгресі кардіологів (м. Томськ, 2004 р.; м. Москва, 2005, 2006 р.р.), на 15-му Національному конгресі з хвороб органів дихання (м. Москва, 2005 р.), на науково-практичних конференціях з серцевої недостатності (м. Москва, 2004 р.) та з проблем вертебрології (м. Москва, 2004 р.; м. Самара, 2005 р.), на спільному засіданні кафедри терапії та підліткової медицини ГОУ ДПО РМАПО Росздрава та кафедри терапії факультету удосконалення лікарів ГОУ ВПО РДМУ, на якому дисертацію рекомендовано до публічного захисту.
Обсяг та структура дисертації
Дисертація викладена на 279 сторінках машинописного тексту та складається звступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, висновків, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 32 таблицями, 42 малюнками, документована 3 фотознімками та 2 рентгенограмами. Бібліографічний покажчик включає 311 літературних джерел, у тому числі 216 вітчизняних та 95 іноземних.