Клініко-морфологічна класифікація гострого апендициту
В основу її покладено як морфологічні критерії змін у червоподібному відростку, так і особливості клінічного перебігу.
За характером морфологічних змін:
1) простий (поверхневий, катаральний) апендицит
2) флегмонозний апендицит
3) гангренозний апендицит
4) перфоративний апендицит
За поширеністю патологічного процесу
- іншими ускладненнями (заочеревинна флегмона, міжкишкові абсцеси та ін.).
За клінічною картиною:
1) із типовою клінічною картиною
2) з атиповою клінічною картиною
- з дизуричними розладами
- із симптомами захворювань жовчовивідних шляхів
- з ознаками тяжкої гнійної інтоксикації
За клінічним перебігом:
1) швидко регресуючий
3) повільно прогресуючий
4) бурхливо прогресуючий.
Патологічна анатомія
Патологоанатомічні зміни при гострому апендициті мають різні форми та характер. Процес може бути обмежений змінами в самому відростку і може вийти за його межі, залучаючи очеревинний покрив і спричиняючи розвиток місцевого або розлитого перитоніту.
Ексудат, що з'являється, спочатку серозний, стає каламутним, потім гнійним. Фібринозно-гнійні нальоти на серозній поверхні відростка і прилеглих органах (кишечник, великий сальник та ін.) можуть зумовити їх спаяння і, отже, призвести до відмежування запального вогнища від решти черевної порожнини. Конгломерат запально змінених органів та тканин, у якому розташовується червоподібний відросток, утворює апендикулярний інфільтрат. При прогресуванні запального процесу розвивається періаппендикулярний абсцес.
Гостро запалення вчервоподібний відросток починається в слизовій оболонці і в підслизовому шарі. Воно може бути осередковим чи поширеним. З первинного вогнища запалення (первинного афекту, по Л.Ашоффу) процес поширюється як у поверхні слизової оболонки, і у глибину стінки відростка, досягаючи серозного покриву. При явищах гнійно-некротичної інфільтрації до процесу залучаються очеревина, лімфатичні та кровоносні шляхи брижі відростка, регіонарні лімфатичні вузли. Розвиваються перифлебіти, флебіти із заснуванням тромбів як і венах, і у артеріях. Харчування відростка порушується і настає некроз, нерідко по всьому його протязі. Цьому сприяє своєрідна система кровопостачання органу. Особливістю її є те, що а. appendicularis не має анастомозів з іншими артеріями. Тромбоз таких судин, за винятком гілочок, що йдуть до його основи, анастомозують з артеріями сліпої кишки, швидко призводить до гангрени та перфорації відростка.
Виділяють катаральну, флегмонозну та гангренозну форми гострого апендициту. Існування послідовно розвиваються патоморфологічних змін у червоподібному відростку не обов'язково.
Прикатаральному апендицитічервоподібний відросток може бути трохи потовщений, серозний покрив його помірно гіперемований. Слизова оболонка виглядає набряклою, іноді в порожнині відростка виявляється клейкий каламутний вміст. При гістологічному дослідженні можна виявити дефекти епітелію та лейкоцитарні інфільтрати. Цю форму гострого апендициту називають ще простою, або поверхневою. У черевній порожнині зрідка при катаральному апендициті зустрічається прозорий стерильний реактивний випіт.
Флегмонозний апендицитхарактеризується великим запаленням стінки червоподібного відростка, якийзначно збільшено в обсязі, серозна оболонка та брижа набряклі, яскраво гіперемовані, покриті фібринозними накладаннями. У стінці відростка можуть утворюватися дрібні гнійники, слизова оболонка інфільтрована, набрякла, нерідко в ній помітні ділянки некрозу або виразки. У просвіті – каламутний чи гнійний ексудат. У черевній порожнині може бути значний каламутний випіт, у зв'язку з порушеною біологічною проникністю тканин червоподібного відростка-інфікований.
Різновидом флегмонозного запалення єемпієма червоподібноговідростка, при якій внаслідок закупорки каловим каменем або рубцевим процесом у просвіті відростка утворюється замкнута порожнина, заповнена гноєм. Морфологічна особливість цієї форми гострого апендициту полягає в тому, що процес рідко переходить на очеревинний покрив. Червоподібний відросток при емпіємі колбоподібно здутий і різко напружений, визначається явна флюктуація. Поряд із цим серозна оболонка червоподібного відростка виглядає як при катаральній формі гострого апендициту: вона тьмяна, гіперемована, але без накладень фібрину.
Гангренозний апендицитхарактеризується некротичними змінами в червоподібному відростку, тотальний його некроз буває рідко, частіше зона некрозу охоплює лише порівняно невелику частину відростка. Сприяють некрозу стінки розташовуються в просвіті відростка калові камені та сторонні тіла.
Макроскопічно некротизована ділянка брудно-зеленого кольору, пухка і легко рветься, решта червоподібного відростка виглядає так само, як при флегмонозній формі гострого апендициту. На навколишніх органах та тканинах є фібринозні накладення. У черевній порожнині часто міститься гнійний випіт. Мікроскопічно в ділянці деструкції шари червоподібноговідростка не вдається диференціювати, вони мають вигляд типової некротизованої тканини, в інших відділах відростка спостерігається картина типового флегмонозного запалення.
Якщо гострий гангренозний апендицит не піддається лікуванню, то настає перфорація, і процес переходить у наступну стадію-перфоративний апендицит. При цьому в черевну порожнину виливається вірулентний вміст червоподібного відростка. Внаслідок цього виникає локальний перитоніт, який у подальшому може обмежитися та зберегти місцевий характер, або перейти у поширений перитоніт.
Флегмонозний і гангренозний апендицит відносять до деструктивних форм.
Форма захворювання мало залежить від терміну хвороби. Приблизно у 10% хворих на перші 6 годин хвороби можна спостерігати деструктивний апендицит або через 12 годин - катаральний [Лісіцин К.М., Шапошников Ю.Г., 1984]. У той самий час, можна назвати, що більше часу минуло від початку захворювання до операції, тим більше деструктивних форм .
Найчастіше, катаральна стадія гострого апендициту триває 6-12 годин від початку захворювання, флегмонозна форма - розвивається протягом 12-24 годин, гангренозна - 24-48 годин, і через 48 годин при прогресуючому апендициті може настати прорив червоподібного відростка.
Зазначені терміни характерні більшості випадків прогресуючого гострого апендициту, але де вони абсолютні. У клінічній практиці нерідко спостерігаються ті чи інші відхилення у перебігу захворювання. В даному випадку мається на увазі лише типова течія гострого апендициту, коли процес прогресує і не має тенденції до зворотного розвитку.
У практичній роботі зміни, що виявляються під час операції, не завжди збігаються з висновками морфологів. Не є обов'язковоюстадійність морфологічних змін у відростку. Це насамперед стосується катарального апендициту. Співвідношення катарального, флегмонозного та гангренозного апендициту становить 1:3:1 (Зубарєв П. Н., Литкін М. І., Синенченко Г. І., 1998), незалежно від термінів захворювання. Тобто різні патологоанатомічні зміни у відростку не завжди є наслідком стадійного процесу, а їхнє формування залежить від співвідношення сил агресії (патогенні збудники) та сил захисту (функціональний стан реактивності та імунологічних систем організму). Так, гангрена відростка виникає без попереднього катарального запалення, а катаральна форма не переходить у флегмонозну навіть за тривалого існування.