Кліщові інфекції (хвороба Лайма, гранулоцитарний анаплазмоз та моноцитарний ерліхіоз)
На сьогодні у світі відомо 18 бактеріальних патологічних генів, яких переносять кліщі: 8 видів відносяться до рикетсій, 4 – до боррелій, 3 види – ерліха та ще 3 – до бартонелу. За рівнем захворюваності перше місце серед кліщових інфекцій займає хвороба Лайма (ХЛ, або кліщового бореліозу; ІКБ), яка лідирує за цим показником серед трансмісивних природно-осередкових інфекцій як в Україні, так і в більшості країн Європи, Азії та США.
Дослідниками встановлено, що у чистому вигляді природні осередки будь-якої кліщової інфекції - досить умовне поняття. Якщо вони й існують, то, напевно, як рідкісні винятки, бо як компонент більшості осередкових екосистем одночасно охоплюють популяції кількох патогенних та/або умовно-патогенних мікроорганізмів. У Європі існують асоційовані поліморфні вогнища, в яких циркулює до семи патогенів, які здатні передаватися при укусі іксодовими кліщами. Спірохети Borrelia burgdorferisensu lato та грамнегативні внутрішньоклітинні рікетсієподібні мікроорганізми роду Anaplasma spp. є найпоширенішими кліщовими патогенами на території Європи; більш ніж у 10% випадків захворювань їх реєструють у мікст-формах з бабезіозом та ерліхіозом. За результатами досліджень, проведених в Україні, встановлено, що у 84,4% випадків ХЛ протікає у вигляді мікст-інфекції з іншими кліщовими інфекціями: кліщовим енцефалітом (КЕ ), гранулоцитарним анаплазмозом людини (ГАЛ ) та моноцитарним ерліхіозом людини (МЕЛ ).
Резервуаром інфекції у природі крім кліщів є тварини: понад 200 видів хребетних, їх близько 130-дрібні ссавців, і навіть 100 видів птахів, міграція яких впливає поширення інфікованих кліщів у нові регіони.
Зараження людиниХЛ, ГАЛ та МЕЛ відбувається трансмісивним шляхом при укусі інфікованими кліщами.
Змішані інфекції можуть виникати за рахунок існування одночасно двох і навіть трьох видів боррелій, боррелій та анаплазм, боррелій та ерліхії, бактерій (боррелій, анаплазм, ерліхії) та бабезій. Вірус КЕ може виявлятися одночасно з кожним із зазначених агентів, за винятком одночасного існування анаплазм та ерліх.
Як встановлено американськими дослідниками на прикладі боррелій та анаплазм, передача кожного з цих агентів може відбуватися незалежно один від одного, а різниця в термінах передачі забезпечує послідовний характер інфікування різними збудниками залежно від тривалості присмоктування кліща. Встановлено, що вірус КЕ передається у перші хвилини, борелії – через 18 годин. Причому із збільшенням тривалості присмоктування кліща кількість боррелій, що передаються зі слиною, збільшується. Бабезія передаються не раніше ніж через 1-2 доби після присмоктування кліща.
Слід зазначити, що ерліхіози людини вперше були виявлені в США в 1987р., тоді і почалося їх вивчення, а з 1997 р. окремі випадки захворювання почали реєструвати в багатьох країнах Європи та Азії. У 1998 р. вперше в Україні (в м. Перм) були зареєстровані серологічно підтверджені випадки МЕЛ, що виникли після присмоктування кліщів. У 1994 р. було встановлено етіологію та розроблено клінічну класифікацію ГАЛ. У Європі дослідження цієї інфекції було розпочато 1998 р. у Словенії.
Це класичні природно-вогнищеві кліщові облігатно-трансмісивні інфекції, збудниками яких є внутрішньоклітинні грамнегативні мікроорганізми роду Ehrlichia. Збудник локалізується у цитоплазматичних вакуолях лейкоцитів та викликає у людинигострі грипоподібні захворювання. За характером спектра уражених клітин крові розрізняють МЕЛ (human monocytic ehrlichiosis, HME; збудник-Ehrlichia chaffeensis та E. muris) та ГАЛ (human granulocytic ehrlichiosis, HGE; збудник-Anaplasma phagocytophilum).
Клінічні прояви ерліхіозу мають широкий спектр: від безсимптомної або субклінічної течії до течії, що загрожує життю і може призвести до смерті. У США летальність при МЕЛ становить 3-5% і 7-10% при ГАЛ, причому наявність грибкових та опортуністичних інфекцій значно частіше призводить до смерті. Клінічні симптоми МЕЛ та ГАЛ-лихоманка, нездужання, головний біль, нудота та/або блювання. Ці та інші клінічні прояви ерліхіозів неспецифічні. З ознобом підвищується температура тіла (до 38-40 ° С). При огляді виявляють гіперемування обличчя, ін'єктовані судини склер, у частини пацієнтів можна визначити первинний афект (спочатку у вигляді бульбашки, а потім невеликої виразки, покритої кіркою). Висип відзначають лише у 20% хворих, він має макулопапульозний характер, окремі елементи можуть зливатися в еритематозні поля. Печінка та селезінка збільшені, у деяких пацієнтів може визначатися субиктеричність склер. При дослідженні крові виявляють лейкопенію (64%), анемію (57%), майже у всіх хворих (92%) - значну тромбоцитопенію, підвищення активності амінотрансферазу (АЛТ, ACT), а також лужної фосфатази, лактатдегідрогенази.
Оскільки ГАЛ та МЕЛ характеризуються поліморфізмом симптомів, що не мають маніфестних діагностичних особливостей, їх діагностика ґрунтується на даних клініко-епідеміологічного дослідження. Діагноз підтверджують результати лабораторних досліджень, з яких найбільш інформативним є клінічний аналіз крові, дослідження.функціонального стану печінки та серологічні методи – непряма реакція імунофлюуоресценції (НРІФ) та імуноферментний аналіз (ІФА).
Таким чином, можна зробити висновок, що проблема асоційованих кліщових інфекцій на сучасному етапі набула особливої актуальності. Донедавна в Україні було широко відомо лише про КЕ та ХЛ, що передаються іксодовими кліщами. Дані про випадки захворювання людей на нові кліщові інфекції, такі як ГАЛ і МЕЛ, у сусідніх країнах спонукало нас до вивчення цієї проблеми. Можливість передачі кліщами зазначених інфекцій зумовила необхідність обстеження 96 практично здорових донорів методом ІФА. Антитіла до боррелій виявлено у 11% випадків, у ГАЛ – у 4% та у 1% – до МЕЛ. Причому, у близько 2% випадків була встановлена мікст-інфекція - ІКБ + ГАЛ, а в 1% - ІКБ + ГАЛ + МЕЛ. що свідчить про активність епідемічного процесу.
Для визначення антитіл до збудника МЄЛ проводилися імуноферментні тест-системи фірми «Омнікс» (м. Санкт-Петербург, Україна), в яких використовується композиція рекомбінантних білків ерліхії Е. chaffeensis та Е. muris; антитіл до збудника ГАЛ-тестсистеми того ж виробника на основі рекомбінантних білків A. phagocytophilum.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснювали за допомогою програми STATISTIKA for Windows (Stat Soft Inc, США) на комп'ютері із процесором Pentium II Celeron 850 PPGA.
Метою проведеного дослідження було також встановлення можливості та частоти інфікування асоційованими кліщовими інфекціями (ІКБ, ГАЛ та МЕЛ) осіб, які постраждали від присмоктування кліщів.
З 204 пацієнтів із ХЛ чоловіків було 96 (47,1%), жінок –108 (52,9%). Переважали особи працездатного віку (74,5%), решта (25,5%)-старі, які ведутьактивний спосіб життя та відвідують приміські дачі, зони відпочинку тощо.
Під час вивчення епідеміологічного анамнезу встановлено, що факт присмоктування кліща підтвердили 176 (86,2%) осіб. Зараження відбувалося у 47,9% під час відвідування лісу для відпочинку, збирання ягід, грибів, у 20,8% – при відвідуванні місць відпочинку – парків та лісопарків міста, решта випадків зараження сталася у сільській місцевості на присадибних ділянках. Самостійно видаляли кліща 887%; 11,3% осіб звернулися за допомогою до лікувально-профілактичних закладів.
Клінічне обстеження 204 пацієнтів передбачало вивчення скарг, епідеміологічного та анамнезу захворювання та життя, проведення об'єктивного огляду, загальноклінічних аналізів крові та сечі у динаміці. При встановленні діагнозу ХЛ орієнтувалися на клініко-патогенетичну класифікацію, розроблену Е. Asbrink та A. Hovmark, у модифікації В.П. Малого (2006).
Період ранньої інфекції було діагностовано у 155 осіб: у більшості пацієнтів (121; 59,3%) виявлено і стадію хвороби (локалізовану), ІІ стадію (рецидивуючу або дисемінацію збудника) – у 34 (16,7%) пацієнтів. Період пізньої інфекції-III стадію (персистирующей інфекції та аутоімунних проявів) був діагностований у 49 (24%) хворих.
Зараження людей відбувалося практично скрізь, частіше при відвідуванні лісів (57 осіб; 47,1%). Під час відвідування лісопаркових зон у межах Харкова було інфіковано 24 (19,8%) особи, 37 (30,6%) пацієнтів постраждали під час роботи чи відпочинку на присадибних ділянках. У 3 (2,5%) хворих на інфікування сталося за межами України під час туристичних поїздок (у Білорусі, Польщі та Угорщині).
При аналізі динаміки рівнів специфічних антитіл індивідуально у кожного хворого було встановлено, що наявністьзбудника МЕЛ можна діагностувати у 7 осіб, що становить 7,3% від загальної кількості обстежених, а ГАЛ у 6 (6,2%) пацієнтів. В інших хворих із сумнівними значеннями результатів серологічних досліджень у динаміці захворювання був підтверджено наявність інших кліщових інфекцій крім ХЛ.
Таким чином, застосування методу ІФА дозволило виявити у частини пацієнтів (13,5%), які перебували під наглядом, змішану кліщової інфекцією: у 7,3%-ХЛ та МЕЛ, у 6,2%-ХЛ та ГАЛ, причому у В одному випадку виявлені антитіла одночасно до трьох збудників кліщових інфекцій (борелії, ерліхії та анаплазми).
В.П. Малий, д.м.н., професор, зав. кафедри, Н.В. Шепільова кафедра інфекційних хвороб Харківська медична академія післядипломної освіти